Хроники пациента (Хронический простатит/СХТБ). СХТБ-НАВИГАТОР.

[Perry_M]

ivan, а через сколько времени после того, как сменили вектор лечения появились первые успехи и осознание, что становится лучше?

[ivan]

Разбор случая: «Не знаю, мой ли это диагноз, и боль не уходит — что делать?»
Часть 1 из 2

Недавно подписчица описала свою ситуацию. Пять лет назад после обычной силовой на низ тела появилось тянущее ощущение в левой ягодице — без острой боли, всё нарастало постепенно. Потом боль гуляла по бедру, копчику, крестцу, пояснице, даже в лопатку отдавала. Она говорит:
«боль вообще в сумме была настолько разная, что описать всё это я вообще не могу, и систему понять тоже — как же у меня заболит на следующий день»
И важная деталь: обычные НПВС не работали.

С точки зрения физиологии, при центральной сенситизации — состоянии, когда боль живёт на уровне нервной системы, — НПВС часто неэффективны. Мой опыт это подтверждает: я просыпался по ночам от боли в поту даже на таблетках. В её случае не помогли и блокады — а это тоже возможный маркер центральной сенситизации. Когда источник боли по сути «поселился» в головном и спинном мозге, а не на периферии, даже серии блокад срабатывают не всегда.

Это перекликается и с научными данными. Существует так называемый «хирургический парадокс» при хронической тазовой боли, например при эндометриозе: даже идеально выполненная операция часто не убирает боль. Причина — та самая центральная сенситизация, системный сбой обработки сигналов.

Исследование показывает: у пациенток с высоким уровнем центральной сенситизации по шкале CSI (40 баллов и выше) может нарушаться механизм подавления боли. Проще говоря, мозг и спинной мозг теряют способность «приглушать» боль. Именно поэтому врачи иногда назначают противоболевой антидепрессант. В моём случае это был дулоксетин: он повышает уровень серотонина и норадреналина в задних рогах спинного мозга, а эти вещества помогают блокировать передачу болевых сигналов в мозг. Кстати, похожие механизмы обсуждаются и в контексте неудач некоторых хирургических операций на позвоночнике — периферическое вмешательство просто не даёт эффекта. Вот почему я в своё время не хотел делать стентирование и операцию по эмболизации.

«…However, persistent pain frequently occurs despite "anatomical perfection," suggesting central nervous system involvement. Neuropelveology faces a "surgical paradox" when dealing with central sensitization (CS), where peripheral interventions fail to address a systemic nociplastic state. … Objective markers, such as the collapse of Conditioned Pain Modulation (CPM), confirm that "high-sensitizers" (CSI ≥ 40) suffer from a systemic "software" failure of pain inhibition. … This suggests that in “high-sensitizers,” the brain and spinal cord have lost the functional ability to suppress pain signals, regardless of peripheral surgical intervention»
— Lepka P., Lepka P., Jędryka M. Integrating the Central Sensitization Inventory (CSI) into Neuropelveological Practice: A Systematic Review of Endometriosis and Overlapping Pelvic Pain Syndromes. J Clin Med. 2026;15(13):5187. DOI: 10.3390/jcm15135187
Конечно, это исследование на популяции с эндометриозом, но сам механизм универсален и многое объясняет в случаях вроде нашего. При этом важно держать в голове: это систематический обзор — он вскрывает общую закономерность, но не доказывает прямую причинно-следственную связь для каждого конкретного случая СХТБ. И он не отменяет возможные органические причины — лишь показывает, что даже при «идеальной» операции боль может сохраняться. Скорее это сильный аргумент в пользу того, чтобы учитывать фактор центральной сенситизации.

Ещё один маркер — «расползание» боли за пределы первоначального очага. У меня боль расползлась дальше — из яичка в бедро и поясницу. У неё — лопатка, крестец, бедро. И главное — бессистемность: никогда не угадаешь, где заболит сегодня, даже без явного триггера. У меня были прострелы просто ни с того ни с сего, и это пугало — такие штуки тоже указывают в сторону центральной сенситизации.

Она пишет, что в тот период была тревожной, с сильной бессонницей и чрезмерными силовыми. И ещё одна деталь:
«Мне всегда было то слишком светло, то темно, то грязно, то шумно»
Такая повышенная чувствительность к внешним стимулам тоже может указывать в сторону центральной сенситизации — нервная система как будто оголена.

Моя ситуация похожа: острый период перешёл в хронический после мощного эмоционального и физического стресса, на фоне недосыпа. Организм был в уязвимом состоянии. И я ведь тогда ставил личные рекорды в зале — нагружал мышцы, но совсем не умел их расслаблять: ни диафрагмального дыхания, ни контроля мышц таза. Возможно, это закрепило мой спазм.

Лечилась она в Москве и Питере — без результата. В моём случае было критически важно, что врач работал в биопсихосоциальной модели и умел пальпировать тазовое дно. Возможно, ей стоило бы поискать такого специалиста (насколько мне известно, она у него не была). И ещё помнить: ни один врач не волшебник. Мой канал и доктора — лишь помощники, а путь к выходу каждый во многом прокладывает сам. Я уже делился в одном из постов: по моим личным ощущениям, в моём восстановлении примерно 30% зависело от врачей, а всё остальное — от моих собственных действий и настроя (вот ссылка: Кому-то везёт выйти за две недели, но моя история другая. Этот канал для тех, у кого путь длиннее, и это нормально.

Она перепробовала неврологов, блокады, антидепрессанты, даже психологов за 8 тысяч за приём — и всё мимо. И здесь звучит фраза:
«не знаю, является ли моя боль СХТБ»
Вижу ту самую неуверенность. Когда внутри нет почти стопроцентного принятия, мозг может считывать: «я не до конца обследована, где-то есть проблема». Нервная система остаётся настороже. Она признаётся:
«последние два года я уповаю на фарму, но толку от неё нет, теряюсь и честно вообще скептично настроена. Система у меня отсутствует вообще, о которой вы пишете»
Скептицизм — нормальная реакция на череду разочарований. Не хочется снова пробовать и обжигаться. Кто-то сдаётся и плывёт по течению, как было когда-то у меня, кто-то снова находит надежду и действует.

Если хроническая боль не поддаётся, и человек топчется на месте (она пишет:
«два года топчусь на месте, понимаю, что скорее это ЦНС, но безумно тяжело не впадать в отчаяние, когда чувствуешь боль каждый день»
то я поймал себя на мысли: окажись я в её ситуации, я бы, наверное, попробовал зайти со всех трёх этажей — тело, психика, социум. Может, даже усилил бы интенсивность: к ЛФК добавил миофасциальный релиз, к дыханию — медитации. Подчеркну: это не научный факт, а моя житейская логика, попытка дать организму больше времени на восстановление.

Продолжение через пару дней: разберу, что именно мне помогло, какой механизм держит нервную систему в ловушке, и почему тазовый терапевт может оказаться ключевым звеном.

Остальные мысли — про техники, диагноз и восстановление — убрал в первый комментарий, чтобы не перегружать пост. Загляните.

#разбор_случая #разбор_случая_тазовое_дно #метафоры

[ivan]

QR_BBPOST ivan, а через сколько времени после того, как сменили вектор лечения появились первые успехи и осознание, что становится лучше?

через 1,5-2 мес. Оно нелинейно идет: по чуть-чуть ,то спады ,то подьемы.

[ivan]

Мой канал в Бусти:https://boosty.to/cpps_navigator

[ivan]

В закрытом чате https://t.me/+6NkfnrFZOPEyMDY6 на днях разгорелась дискуссия о том, какой подход вообще можно считать эффективным при лечении СХТБ.

По современным представлениям, СХТБ — это не одна причина, а комплексное заболевание, требующее разностороннего подхода. Нейроэндокринные, иммунные, неврологические, мышечные, психосоциальные механизмы сплетены в один тугой клубок, где одно тянет за собой другое. Поэтому искать проблему в единственной причине — логика понятная, но часто недостаточная.

Конкретный пример из недавнего обсуждения: одному подписчику помогла методика Трапезова, другому от неё стало только хуже. Позиция Трапезова такова: он видит причину СХТБ в органе — простата, семенные пузырьки, то есть органо-специфическом фенотипе — когда проблема действительно сосредоточена в нём. Однако его позиция не является общепринятой в научном сообществе — сегодня большинство специалистов рассматривают СХТБ как многофакторное состояние. И если проблема не в органе (как у меня), то эффекта от точечного вмешательства ждать сложно, а причины часто находятся глубже или шире этой зоны.

Я придерживаюсь биопсихосоциального подхода потому что сегодня это научный консенсус — не только у нас, но и в большинстве стран.

Про выбор пути

Можно искать «подворот в тазу» — мне его ставил травматолог-ортопед и указывал как на причину болей. Можно искать варикозное расширение вен — это подтверждал сосудистый хирург. Кто-то ищет скрытую инфекцию, которую врачи не видят (хотя, мне думается, с учётом уровня современной медицины вероятность её необнаружения при полном обследовании крайне мала).
Важно понимать: всё это, как правило, случаи монотерапии — лечение направлено на одну мишень, одну причину. Вопрос в вероятности: насколько высока вероятность, что источник боли именно там и только там?

Современный научный консенсус склоняется к системному взгляду. Для этого разработана система UPOINT, которая оценивает сразу все потенциальные механизмы боли: урологический, психосоциальный, органо-специфический, инфекционный, неврологический и мышечно-фасциальный. Именно такой подход позволяет не зацикливаться на чём-то одном, а собрать полную картину.

Чтобы не было путаницы: система UPOINT задаёт диагностический вектор — она заставляет врача последовательно проверить все возможные механизмы (инфекцию, органы, мышцы, нервы, психосоциальный фон) и не пропустить локальную находку вроде язв или прочих моментов. А три этажа (психика, нервная система, мышцы) — это терапевтический вектор, куда направлены основные усилия после того, как инфекционные и структурные причины исключены или взяты под контроль. Иными словами: диагностика не сужается до одного органа, а лечение не игнорирует системную природу СХТБ.

Мой профиль по UPOINT (не лечит один конкретный симптом или один орган изолированно, а рассматривает пациента как единое целое)

Мой букет выглядел иначе — сразу три домена, которые, считаю, постоянно подпитывали друг друга:

— P (психосоциальный): тревога, катастрофизация, выматывающие мысли, которые крутились в голове сутками.
— N (неврологический): гиперчувствительность нервной системы, в том числе аллодиния (когда обычные прикосновения воспринимаются как боль).
— T (мышечная болезненность): постоянный спазм тазового дна.

Кроме того, у меня был сосудистый фон — варикозное расширение вен таза, подозрение на синдром Мея-Тернера, — но основные болевые проявления определялись именно этими тремя доменами.

Как методика, заточенная только на орган, могла бы облегчить такую комбинацию? Считаю, никак. Она била бы мимо всех трёх механизмов, которые держали мою боль. Поэтому мне и понадобилась работа сразу по всем фронтам (психика, нервная система, мышцы). И ключ здесь именно в синергии — одно усиливает другое. Эффект рождается из системы, где все части поддерживают друг друга. Такой взгляд помог мне увидеть картину шире. Именно его я и нашёл у своего нейроуролога, который владеет и пальпацией мышц таза, и системой UPOINT на практике.

[ivan]

Делюсь клиниками, которые в лечении используют биопсихосоциальный подход. В одной из них я проходил лечение сам (КВМТ им. Пирогова СПбГУ).

Москва
— Медицинский центр DR PROF: dr-prof.ru/spetsialisty/malinina-olga-yurevna/
— НКЦ нейроурологии и лечения тазовой боли: neuro-urology.com

Санкт-Петербург
— Клиника высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ, отделение амбулаторной урологии / нейроурологии: gosmed.ru/directions/neyrourologiya-i-ambulatornaya-urologiya/
— НКЦ нейроурологии и лечения тазовой боли (филиал)

Екатеринбург
— Центр лечения тазовой боли и нарушений мочеиспускания (УГМК‑Здоровье): ugmk-clinic.ru/centr-lecheniya-tazovoj-boli/

Это не исчерпывающий перечень клиник, а те, которые у меня на слуху. У некоторых, как у клиники СПбГУ, есть ещё и серьёзная научная база.

#ресурсы #клиники

[ivan]

Этиология и патофизиология — это два разных взгляда на одну и ту же болезнь. Представь пожар. Этиология отвечает на вопрос «От чего всё началось?» — спичка, удар молнии, неисправная проводка. Патофизиология объясняет «Что именно горит и как распространяется огонь?» — загорелись шторы, занялся потолок, пошёл едкий дым.

Применительно к СХТБ:

— Этиология может указывать на первоначальный триггер: возможно, когда-то была инфекция, стресс или травма, которая запустила процесс.

— Патофизиология описывает, что происходит сейчас в организме: хронический спазм мышц, центральная сенситизация (мозг стал слишком чувствительным), нарушение кровотока. Именно с этими механизмами, насколько я понимаю, и работают врачи при СХТБ в рамках комплексного подхода, даже если первопричина уже не важна или забылась.

Мой канал в ТГ:@CPPS_navigator.

[ivan]

Чистые анализы, а жжение остаётся. Случай из практики.

Учёные описали 35-летнего мужчину с 6-летним стойким жжением в уретре. Симптом появился после перенесённой инфекции, но все последующие многократные обследования — анализы мочи, бакпосевы, мазки на ИППП, УЗИ — не находили ни активной инфекции, ни воспаления простаты, ни структурных поломок.

Авторы предполагают, что причина может лежать не в микробах, а в нейрофизиологических механизмах: нейрогенное воспаление, сбой вегетативной нервной системы, гиперчувствительность слизистой или центральная сенситизация — когда нервная система становится сверхчувствительной и боль уже живёт по своим законам, даже без видимого повреждения.

"Increasing evidence suggests that chronic unexplained urogenital symptoms may involve complex neurophysiological mechanisms beyond infection alone. Previous studies have proposed that neurogenic inflammation, altered sensory processing, autonomic nervous system dysfunction, mucosal hypersensitivity, and central sensitization may contribute to persistent pain or burning sensations in the absence of clear structural pathology (Breser et al., 2017; He et al., 2024). Similar mechanisms have also been discussed in chronic pelvic pain syndrome and other chronic functional pain disorders (Curatolo, 2024; He et al., 2024)."

— Hu X, Gao D, Sun D. Persistent Urethral Burning Without Identifiable Infection: A Case Report. American Journal of Men’s Health. 2026;20(4):1–7. DOI: 10.1177/15579883261466474
Более того, сама картина — длительное течение, чистые тесты, сопутствующая тревожность и колебания симптома — может, по мнению авторов, указывать на изменённую модуляцию боли. Если объяснять по-простому (это уже моё упрощение, не из статьи) — на сниженную способность мозга приглушать болевые сигналы (одно из проявлений центральной сенситизации), что поддерживает постоянство симптомов.

"In the present case, the prolonged symptom duration, repeated negative investigations, coexistence of anxiety-related symptoms, and fluctuating symptom severity may support the possibility that altered pain modulation or functional dysregulation contributed to symptom persistence." (там же)
Многим эта история до боли знакома: те же бесконечные поиски инфекции, когда анализы чисты, а ощущение — как будто там что-то «есть». В моём случае центральная сенситизация и, возможно, стала одним из главных ключей к пониманию моей боли.

Конечно, это всего лишь один описанный случай, а не обобщение на всех, — но он подсвечивает возможный механизм, о котором стоит знать.

Мой канал в ТГ:@CPPS_navigator.

[Serge 58]

Абсолютно точно. У меня такая же картина. Такое же жжение. Уже несколько лет. Габапентин лишь оглушает и уменьшает остроту восприятия. Какие то извращенные болевые сигналы. Что делать и куда идти непонятно.

[ivan]

Почему спазм в тазовом дне не исключает психосоматику
Как-то в переписке с подписчицей я предположил, что её симптомы могут иметь психосоматическую природу. Она ответила: нет, у меня триггерные точки и спазм мышц. Тогда я сказал, что одно не исключает другого, и в хронической боли всё настолько переплетено, что установить точный вклад каждого компонента крайне сложно.

Похожее разделение отражено в ролике грамотного нейроуролога: Звучит она примерно так: если есть спазм или центральная сенситизация (ЦС) — то это не психосоматика, а органика. Психосоматика, по его логике, — это только когда появление и устранение боли завязаны на психический триггер (например, конфликт в семье), и нет других находок; тогда нейроуролог не нужен (зачем тратить деньги, нервы и время), а нужен психотерапевт. Это моё изложение фрагмента видео, возможны упрощения.

Возможно, мы по-разному понимаем слово «психосоматика». Я использую его как единство психики и тела, а не как «отсутствие находок в тазу» или связь боли только с психологическим триггером. Если врач имел в виду последнее — мне видится, что такое понимание может мешать пациенту со спазмом или ЦС работать с психоэмоциональными причинами боли: увидев у себя спазм, он может решить, что психосоматики у него нет, — как и моя подписчица. И убедить такого человека в необходимости работы с психологом может быть гораздо сложнее: он видит корень своей боли в теле, а не в психике. Свою тревогу, депрессию или другие психологические факторы он рассматривает не как причину боли, а скорее как следствие.

Спазм, который может быть вызван хроническим стрессом, — это реальное сокращение мышцы. А ещё под хроническим стрессом нервная система может сдвигаться в сторону гиперчувствительности — так формируется и закрепляется ЦС. В этом смысле психика может напрямую влиять на тело — вплоть до реальных физиологических изменений.

Это не значит, что у каждого пациента стресс или эмоции — ведущая причина. Но исключать такой механизм только на основании видимого спазма нельзя.

«Но если есть явный спазм, зачем искать психологическую причину? Надо лечить мышцу». Ответ прост: мышца не существует в вакууме. Она управляется нервной системой, которая реагирует на стресс, страх и боль. Даже если первично спазм возник из-за травмы, поддерживаться он нередко может уже центральными механизмами, даже после того как травма зажила. Лечить только мышцу — всё равно что чинить протекающую трубу, не перекрывая воду: пока ЦНС продолжает посылать сигналы напряжения, спазм может возвращаться. Конечно, у кого-то локальной работы может быть достаточно — всё зависит от соотношения компонентов. При этом взаимодействие психики и тела двустороннее, поэтому уменьшение спазма и боли в мышце может, в свою очередь, снижать возбудимость ЦНС. По моему опыту, для устойчивого результата может быть полезно действовать на обоих уровнях.

Что говорит наука
В научной литературе предложена концепция смешанной боли (mixed pain). Коротко: это перекрытие разных типов боли в одной области. Подробнее в первом комментарии к посту.

Мой опыт
У меня при СХТБ как раз смешанная картина: спазм мышц тазового дна — это ноцицептивный компонент (реально сокращённая мышца), ноципластический — ЦС, и нейропатический — раздражение бедренно-полового нерва. Это моё понимание своей картины. У других соотношение компонентов может быть иным.

Врач видела причину боли в спазме мышц и нерве — чистая, казалось бы, органика. Но терапию рекомендовала сразу на три направления: антидепрессант (увидела ЦС), тазовый терапевт (спазм) и психотерапевт (эмоции, тревога). Она не делила боль на психику (эмоции) и тело (спазм и ЦС) — просто распределила зоны ответственности между специалистами.

Я не утверждаю, что у всех с тазовым спазмом есть психосоматический компонент. Лишь говорю, что наличие спазма не доказывает его отсутствие. Подход должен быть индивидуальным. У кого-то на первый план выходят сосудистые или биомеханические факторы, у кого-то — центральные, и это не повод спорить, а повод смотреть шире.

#вопрос_в_фокус_психосоматика

[ivan]

QR_BBPOST Абсолютно точно. У меня такая же картина. Такое же жжение. Уже несколько лет. Габапентин лишь оглушает и уменьшает остроту восприятия. Какие то извращенные болевые сигналы. Что делать и куда идти непонятно.

я лечился комплексно в рамках биопсихосоциального подхода:

[ivan]

Про боль и движение

Смотрел видео с двумя врачами — Джоном Стрексом и Ховардом Шубинером. Доктор Шубинер — один из ведущих мировых экспертов по хронической боли.

Источник: видео «Hope for Healing Chronic Pain: John Stracks, MD + Howard Schubiner, MD Answer Burning Questions»

Таймкод: ~1:35:00

Шубинер обращает внимание: у части пациентов боль возникает после упражнений, а не во время. Частично потому, что во время движения мозг отвлечён самой активностью. А когда боль приходит после — это, по его мнению, может быть признаком mind-body problem (проблемы связи психики и тела), то есть указывать на психогенный компонент или другой механизм ноципластической боли. Подробнее об этом — в первом комментарии.

Для сравнения: сломанная рука болит при движении, а не после остановки. Здесь наоборот — и это может быть знаком, что тело не повреждено.

Если знаешь, что тело не повреждено, Шубинер советует не пугаться, говорить себе: «Я в порядке, это не опасно. Если болит — я не парюсь, потому что знаю, что тело не сломано». По его логике, постепенно мозг может перестать бить тревогу. Я в своё время делал соматическое отслеживание и позитивные аффирмации — поэтому мне это близко.

Важно: это подход Шубинера, и он предполагает, что органические причины исключены. И даже тогда он подходит не всем — у кого-то может усилиться тревога. Всё же совет «говорить себе, что ты в порядке» может быть опасен, если не было полноценного обследования.

Вот цитата в оригинале:

«…people have the pain after the exercise but not while they're exercising… in part because the brain is busy with the activity… when you have pain not with exercising but after exercising — that's a mind-body problem… the brain is almost punishing you: "I'll let you exercise, but now you're gonna pay for it". And so yeah, so I really want to help people understand that they're not damaged. You know, if your arm is broken, it'll hurt when you move it, not when you stop. Yeah, and they're getting the opposite thing. So really knowing that, and just having them talk to themselves and tell themselves, well, they're actually saying that they're okay, this won't bother me, everything's fine. And when they're done saying I'm okay, and if it hurts, it hurts — it doesn't hurt, does it? I don't care because I know I'm okay. Yeah, yeah, gradually.»
Мой опыт

У меня во время упражнений боль прекращалась, а после возникала — как раз как описывает доктор. По моим ощущениям, во время движения мозг отвлекался, а после окончания снова возвращался к привычной схеме боли. Доктор рассматривает непостоянство боли как один из возможных признаков, указывающих на ноципластический компонент. У меня этот признак как раз прослеживался.

— Боль проходила во время тренировок. Правда, это можно объяснить и тем, что разогревались спазмированные мышцы, уходил застой крови из таза — то есть исчезал раздражающий фактор, а не только отвлекалось внимание.

— Ещё замечал: при простуде или каком-то сильном событии в жизни мозг просто вырубал боль.

— Или в один день в определённой позе есть боль, а на другой день в этой же позе её нет. Наклоняюсь завязать шнурки — в один день боль есть, в другой нет. Такая нестабильность у меня была очевидна, и я не мог понять, что за хрень: если болит, то должно болеть всегда, а не зависеть от настроения.

Доктор не отменяет органику: реальное воспаление или перелом болят и во время, и после, и ночью. Но когда боль зависит от ситуации — это, по его мнению, возможный признак. Однако, на мой взгляд, это не универсальное правило — подробнее во втором комментарии.

А вы как?

Замечали, что боль накатывает после тренировки, а не во время? Как отличаете, что это — повреждение или просто отклик нервной системы?

#услышал #услышал_боль_движение

Первый комментарий

Если коротко о гипотезе Шубинера: ноципластическая боль — это сбой обработки сигналов, и её основной механизм — центральная сенситизация. Одним из ключевых драйверов, по его мнению, является психика: психоэмоциональная травма, эмоции (вина, тревога, гнев и т.п.), черты характера (перфекционизм, желание всегда нравиться и угождать). И это при условии, что исключены другие механизмы боли — структурные нарушения (травмы, опухоли, инфекции), а также другие органические факторы — сосудистые, мышечные, нейропатические. При этом в современной медицине спазм мышц по классике считается ноцицептивной болью (болью от повреждения ткани, хотя сама мышца может быть не повреждена). Однако, насколько я понимаю его позицию, спазм он рассматривает как проявление психического напряжения: мышца структурно не повреждена, нарушена только её функция — она постоянно сокращена.

Второй комментарий

Та самая ноципластическая боль, о которой говорит Шубинер, обладает признаком непостоянства. Вот почему она может проходить во время упражнений, а после появляться. Однако, на мой взгляд, если боль появляется во время движения, это не исключает её ноципластический компонент. Это мой вывод, а не доктора.

С одной стороны, есть концепция смешанной боли (mixed pain):

С другой — при ЦС мозг может воспринимать даже здоровое движение как угрозу, и тогда ЛФК или спорт способны дать боль прямо в процессе упражнений, так же как при реальном повреждении, хотя самой травмы нет. У меня тоже бывали прострелы или боли в спине, когда я наклонялся или делал упражнение «поза ребёнка», хотя на МРТ кроме возрастных изменений ничего не нашли. Эту боль я связываю с ЦС, предиктивным кодированием (предсказаниями мозга об опасности) или условными рефлексами. Я уже разбирал похожую мысль у нейроучёного Лоримера Мозли о том, почему боль возникает без видимой угрозы, так как так решил мозг: Возможно, именно в таких случаях врачи иногда делают ботокс в спастические мышцы — без этого пациенту бывает трудно начать тазовую реабилитацию. И для меня до сих пор загадка, почему у одних спазмированные мышцы и триггерные точки болят, а у других нет. Не связано ли это снова с идеями Мозли о том, что опасность решает мозг, а не тело? Если мозг оценивает их как неопасные (нет угрозы, нет стресса, нет тревожной интерпретации), боль может не возникать. У меня, возможно, на фоне хронической боли и тревоги, спазм интерпретировался как опасный и вызывал боль или дискомфорт.

[Serge 58]

Да, Иван, глубоко вы копаете.
Но, в принципе, суть можно описать одной строчкой.
Когда у человека есть занятие в жизни - боль утихает (её просто меньше замечаешь)

[ivan]

Да, Иван, глубоко вы копаете.
Но, в принципе, суть можно описать одной строчкой.
Когда у человека есть занятие в жизни - боль утихает (её просто меньше замечаешь)

Сергей, я понимаю, о чём вы, но не совсем так.

Первое: боль проходила полностью во время упражнений. Второе: при такой логике она должна была бы сразу вернуться, как только я закончил. Но она возвращалась не сразу, а через промежуток от получаса до двух часов. И третье: когда я работаю или общаюсь, она может стихнуть или уйти. Но как только я снова подумаю о боли, она сразу возвращается, как будто никуда и не уходила. А при выполнении упражнений всё не так: даже думая о ней, её, странным образом, нет.

[ivan]

Почему люди не верят в нейропластическую боль?

Лоример Мозли, австралийский нейрофизиолог, который десятилетиями объясняет боль пациентам, однажды сказал:

«Некоторые люди просто не готовы к информации. Даже если вынуть их мозг, отфильтровать туда "Учебник боли" и вставить обратно — они могут не врубиться».

Грубо? Да. Но честно. Мозли не оскорбляет людей. Он описывает то, что я сам видел в сообществах и пережил на себе: когда человек впервые слышит про нейропластическую боль, часто не верит. «Это не про меня», «так сильно не может болеть, если нет повреждения», «у меня точно что-то другое». Конечно, сомнение может быть и рациональным: если есть подозрение на органическую причину, её важно исключать. У меня самого были сосудистые и мышечные факторы, и эта модель их не отменяла, а дополняла.

По моим наблюдениям, есть знание — и есть готовность его принять. Это две разные вещи. Можно показать человеку исследования, нейронауку, объяснить центральную сенситизацию. Но если внутри ещё нет готовности пересмотреть старые убеждения — информация может не удержаться, как вода сквозь пальцы. Возможно, это работает как защитный механизм, и это не про слабость или недостаток ума.

Я уже писал, как трудно мне было поверить:

Я рад, что созрел для понимания и принятия этой информации вовремя. Однако у каждого своя скорость и свои причины для сомнений. Всё, что я читал о нейропластичности, о КПТ, о майндфулнес и прочем, поначалу было теорией. Но мало-помалу я проверял её практикой, и, по моим ощущениям, начало работать. Без этого я бы ничего не делал — и не родился бы этот канал. Не знаю, куда бы я пришёл, если бы мозг в решающий момент стал защищать привычную картину мира.

А если вы пока не верите — что останавливает? Мне правда интересно понять.

#читаю #читаю_Мозли

[ivan]

Ремиссия при СХТБ: моё понимание

Качество жизни в ремиссии может быть высоким — но, видимо, не для всех. Особенно для тех, кто живёт с фоновой болью или дискомфортом и хочет выйти в ноль. У меня так пока не получилось — и, судя по всему, это вообще не обязательное условие ремиссии.

Насколько я понял, среди источников, которые я изучил, общепринятого научного определения ремиссии именно при СХТБ на сегодняшний день нет. Есть лишь отдельные предложения — например, для хронической боли в целом. Авторы одного из них отмечают, что единого определения раньше не было, и предлагают свой критерий: боль не выше 3 баллов из 10, которая держится минимум полгода.

Though the term remission has been used in the chronic pain field, a consistent definition has not been previously established. Based on the analysis of the clinical data, we propose that a sustained (≥6 months) pain score of ≤3.0 cm out of 10 cm on VAS be defined as remission.
— Amirdelfan, K., Gliner, B. E., Kapural, L., Sitzman, B. T., Vallejo, R., Yu, C., Caraway, D., Rotte, A., Province-Azalde, R., & Krames, E. (2019). A proposed definition of remission from chronic pain, based on retrospective evaluation of 24-month outcomes with spinal cord stimulation. Postgraduate Medicine, 131(4), 278–286. https://doi.org/10.1080/00325481.2019.1592401
Они предлагают считать ремиссией устойчивый, не менее полугода, уровень боли не выше 3 баллов по ВАШ. Но важно: это предложение основано на данных по стимуляции спинного мозга людей с хронической болью, а не на популяции СХТБ. Получается, критерий основан на другой группе пациентов, и как он работает именно при СХТБ — пока никто не проверял.

И ещё важный момент: ремиссия — это не излечение.

In the treatment of chronic diseases, remission is commonly used as a meaningful treatment goal, synonymous with the absence of significant clinical signs and symptoms of a disease, but not representing a cure.
— Там же.
Своими словами: ремиссия — это когда значимых симптомов болезни нет, но это не значит, что болезнь ушла навсегда.

Для меня ремиссия — это скорее про контроль, чем про полное исчезновение любого дискомфорта. Стабильно на протяжении полугода.

У меня задача — прежде всего держать под контролем свои триггеры и то, что тянет к обострению. Триггеры в основном телесные: холод, недосып, голод. А тревога, страх, переживания — это отдельный слой, он живёт сам по себе, не всегда привязан к триггерам.

Если это удаётся, можно более-менее сносно жить, несмотря на хроническое заболевание.

В медицине это называют сменой парадигмы: от «лечения» к «управлению» и «поддержанию». Смысл не в том, чтобы убрать боль любой ценой, а в том, чтобы вернуть функцию — сон, движение, работу, своё дело — радость жизни, даже если боль или дискомфорт остаётся на фоновом уровне. Это не отказ от работы с болью — это смещение приоритетов. Боль не игнорируется, но перестаёт быть единственным мерилом.

При этом органический фон — тазовый варикоз, кальцинаты в простате, биомеханические факторы (подворот таза) — никуда не делся, он просто перестал быть ведущим.

И тут важно разграничение, которое существует в реабилитологии: восстановление (rehabilitation) — это фаза, когда функция ещё улучшается, а поддержание (maintenance) — когда лучший возможный результат уже достигнут и терапия нужна, чтобы не стало хуже.

Первые устойчивые улучшения я заметил примерно через 5–8 месяцев. Сейчас, на двенадцатом месяце, я всё ещё в фазе восстановления, потому что жду дальнейшего улучшения, а не просто «чтобы не стало хуже».

Но честно скажу: для меня разница между этими фазами скорее условная. Техники, которые я использую, останутся теми же — и в восстановлении, и в поддержании. Я планирую продолжать всю жизнь, потому что, насколько я понимаю, это снижает риск рецидива. Суть остаётся той же — меняется только название фазы.

Медикаменты не принимаю уже 4 месяца, но это не значит, что просто поддерживаю. Продолжаю активно заниматься: ЛФК и МФР, психотерапевтические техники, релаксация. Это личный набор — он работал в моей системе. Хотя, честно, я уже не такой организованный, как раньше, — могу и подзабить, потому что состояние держится и без них.

И вот здесь важно: я не пытаюсь вылечиться до полного нуля — ни таблетками, ни процедурами. В статье есть сильная мысль: вера в то, что всех можно «отреабилитировать до независимости от боли», приводит к тому, что некоторые пациенты получают чрезмерное лечение. Это не исследование с контрольной группой, а скорее согласованное мнение специалистов. Полную цитату и ссылку вынес в первый комментарий.

Поэтому я и не гонюсь за нулём. Работаю над этим — и этого мне достаточно, чтобы жить нормально.

По моим ощущениям, в ремиссии я чувствую себя почти как здоровый человек — хотя и с остаточными симптомами и психологическим грузом. Да, шрам остаётся навсегда. И состояние, как под «дамокловым мечом», тоже остаётся. Да, этот груз, по крайней мере на данный момент, от меня не ушёл. Иногда появляется страх рецидива, хоть и не такой сильный, как раньше. И небольшой дискомфорт периодически даёт о себе знать (типа, я рядом и никуда не делась).

Остаточные явления — повышенную чувствительность — я всё ещё связываю с центральной сенситизацией (снижение порога к болевым сигналам). А ещё — с привычкой постоянно сканировать тело на предмет дискомфорта.

По существу, этот дискомфорт у меня периодический с 20 лет — с момента начала симптомов. Но тогда я прекрасно жил, потому что не концентрировался на нём и не считал себя больным. А тревогу ожидания связываю с психологическим грузом. В остальном вроде всё в порядке. Я называю это улучшением — с оговорками.

И я не считаю, что достиг потолка. Нейропластичность (способность нервной системы перестраиваться) и частичная обратимость центральной сенситизации — это то, что оставляет мне пространство для улучшения. Я не знаю, где мой предел, — но я не ставлю точку.

Принять хроническую боль психологически очень тяжело. И всё же я стараюсь не заниматься самобичеванием.

Если ты сейчас не в ремиссии и читаешь это — это не значит, что ты что-то делаешь не так. У всех разная скорость: я читал истории, где люди выходили в ремиссию и через пять лет.

Но даже со всем этим у меня получается жить хорошо — с этими диагнозами. У кого-то, может, получится стабильно выйти в ноль и по боли, и по дискомфорту. У меня пока так. У каждого свой путь и свой случай.

А как вы понимаете ремиссию? Что для вас — точка, после которой можно сказать: «я вышел»?


ПОДРОБНЕЕ В ТГ-КАНАЛЕ:


Первый комментарий:

Про метафору

Медицина при хронических состояниях работает не как «ремонт сломанной машины», а как уход за старым, но любимым автомобилем. Вернуть к состоянию нового не выйдет, но регулярное техобслуживание — вполне. Поддерживающая терапия — это и есть такое техобслуживание.

Но у этой метафоры есть ограничение: автомобиль — пассивный объект, а человек — активный, с нейропластичностью и способностью к саморегуляции. Поэтому правильнее сказать: это уход за садом, который может отреагировать на уход и условия.

Но и у этого образа есть предел. Садовник может делать всё правильно — а почва всё равно окажется неплодородной. У меня в анамнезе есть сосудистый компонент, который никуда не делся. Так что дело не только в усилиях. Иногда результат зависит от того, что ты не выбирал. И даже если у кого-то нет сосудистого компонента — это не значит, что ему будет легче. У каждого свой набор преград, и дело не в том, кто сильнее старается.

Полная цитата про чрезмерное лечение — к той самой мысли из поста.

The common belief that musculoskeletal physiotherapists will rehabilitate all patients to pain-free independence may have contributed to the development of the situation where some patients receive what could be described as excessive physiotherapy.
— Flanagan, T., Coburn, P., Harcourt, P., Zylinski, M., & Jull, G. (2003). Justifying the on-going physiotherapy management of long-term patients. Manual Therapy, 8(4), 254–256. https://doi.org/10.1016/S1356-689X(03)00055-9
Полные цитаты по фазам реабилитации — к тому разграничению между восстановлением и поддержанием, о котором я писал в посте, и к мысли, что для меня эти фазы скорее условны.

An aim of any physiotherapy plan should be to help patients achieve an end point with an optimum level of function... However, a proportion of patients may require on-going physiotherapy treatment to maintain a functional level that is optimal but below their pre-injury status. Without this intervention, the patients' functional condition will deteriorate. This type of treatment is referred to as maintenance physiotherapy.
— Flanagan, T., Coburn, P., Harcourt, P., Zylinski, M., & Jull, G. (2003). Justifying the on-going physiotherapy management of long-term patients. Manual Therapy, 8(4), 254–256. https://doi.org/10.1016/S1356-689X(03)00055-9
Rehabilitation can be divided into three phases: acute, recovery, and maintenance... The recovery phase signifies the transition from symptom reduction to restoration of function... The final maintenance phase is concerned with prevention strategies to minimize the risk of re-injury.
— Landham, P. (2012). Rehabilitation and return to normal function. In S. Chong, R. Cregg, & A. Souter (Eds.), Back Pain (pp. 137–146). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med/9780199609772.003.0014
[цитируется по вторичному источнику; дословность не гарантирована]
Про фокус на функцию, а не на боль — к той самой смене парадигмы из поста.

...describes the need for health professionals to focus on function, rather than pain in the management of long-term conditions.
— Flanagan et al., 2003.

[ivan]

ХТБ: это не «просто психика». Часть 1

Это вообще жесть, вот это заболевание. Раньше я не мог поверить, что такое бывает. Такие симптомы, что на четвёртой стадии рака так не мучаются. А человек при этом «фактически здоров».
Так начинается голосовое сообщение подписчика в закрытом чате: https://t.me/+6NkfnrFZOPEyMDY6

Вот его основные тезисы. Всего их восемь, разберу в трёх постах. В этом посте первые два.

Кто-то выздоравливает за неделю или за день.
Это объясняется психикой.
Главное — разорвать цикл боли. «Ты здоровый человек».
Антидепрессанты не помогают.
Физиотерапия помогает не всем. Самый правильный подход — психотерапевтический.
В США есть терапия переработки боли (PRT), она «как рукой снимает».
Надо забить на симптом и посмеяться. По сути, у тебя просто мышцы чуть поджались. Человек фактически здоров.
Аналогия с пальцем на бицепсе: долго давишь — больно; отпустил — всё вернулось в норму.

Разбираю, чтобы сложилась полная картина.

Тезис 1: «Кто-то выздоравливает за неделю или за день»

Спонтанная ремиссия при ХТБ возможна, но редко бывает быстрой. Если такое происходит, это скорее исключение, чем правило.

Личный опыт: у меня были случаи спонтанной ремиссии. Резкой. Я связываю это, например, с резким потеплением погоды, когда исчезал триггер, холод. Или с переездом в тёплый климат. Либо когда определённые обстоятельства заставляли организм мобилизоваться. Например, соло-поездка в Йоханнесбург (ЮАР), входящий в пятёрку самых криминальных городов мира, — у меня действительно боль как рукой сняло. Потом это всё было временно: когда уходили эти условия, боль опять возвращалась.

Но тут важно разобраться, почему быстрое исчезновение боли возможно. Здесь помогает разграничение двух типов нейропластичности.

Лично моё мнение, на основании изученной мной литературы: быстрое исчезновение боли связано с функциональной пластичностью. Это когда меняется только функция нервных связей, а не их структура.

Грубо говоря, это как сбой в программе: сама программа цела, но что-то в ней зависло. Убрал триггер (например, снял мышечный спазм), и нейроны могут вернуться к исходному состоянию, в отдельных случаях это происходит быстро.

Другое дело: структурная пластичность. Здесь уже произошли конкретные изменения на уровне нервной системы, в том числе в головном мозге. Это как если бы диск поцарапался: программа та же, но читается с ошибками.

Такое быстро не исчезает, хотя сроки могут варьировать: от недель до месяцев и дольше. Как я это вижу, именно поэтому так важна ранняя и комплексная терапия, чтобы снизить риск закрепления функциональных изменений на структурном уровне и поддержать обратное развитие уже возникших. По крайней мере, эту гипотезу я прочувствовал на себе.

Другой момент: исследования указывают на связь между хронической тазовой болью и признаками центральной сенситизации. Её наличие связано с худшими исходами лечения и более высоким риском сохранения боли после различных видов терапии. Даже после хирургических операций боль может сохраниться, а качество жизни не улучшиться.

Но если кто-то объясняет всё только психикой, возникает следующий тезис.

Тезис 2: «Это объясняется психикой»

Психика может влиять на боль. Но не единственное объяснение. Согласно современным представлениям, в основе хронической боли лежат биопсихосоциальные факторы, каждый из которых вносит вклад в поддержание боли.

Психические симптомы при хронической боли измеримы и распространены. Мета-анализ 376 исследований (347 468 человек из 50 стран) показал: у взрослых с хронической болью клиническая депрессия встречается в 39,3%, тревога: 40,2%. Это выше, чем в контрольных группах.

Особенно интересны данные именно по тазовой боли. При хронической тазовой боли депрессия: 36,3%, а тревога: 51,8%. Это второй по величине показатель среди всех состояний в обзоре, выше только фибромиалгия. То есть при нашей боли тревога не редкий спутник, а почти норма.

Aaron RV, Ravyts SG, Carnahan ND, Bhattiprolu K, Harte N, McCaulley CC, Vitalicia L, Rogers AB, Wegener ST, Dudeney J. Prevalence of Depression and Anxiety Among Adults With Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2025;8(3):e250268. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.0268. PMID: 40053352; PMCID: PMC11889470. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/P ... -ZOI250023

Психика важна, но не всесильна. У 36–52% людей с ХТБ есть депрессия или тревога. У остальных нет. Это не отменяет ни боль, ни необходимость комплексного подхода.

Объяснять быстрое выздоровление «психикой»: это позиция, которую в таком виде сложно проверить научно. Довод «успокой психику, и триггеры перестанут давать симптомы» тоже нельзя проверить строго: нет чётких критериев, что значит «успокоить» и что работа завершена.

Если ремиссии нет, всегда остаётся лазейка: «ты просто недостаточно проработал». А что значит «успокоить», «отпустить», «проработать»? Непонятно.

На мой взгляд, психика не объясняет, почему от страха у моих друзей тоже «очко» поджимается, но у них нет СХТБ, и вряд ли будет. То есть психика — не единственный фактор. Есть и другие механизмы, в том числе биологические и социальные.

Например, моё проживание в холодных условиях: климат или плохо отапливаемое жильё. Это социальный фактор. Тут пока присутствует биологический триггер в виде холода, и одной психикой его не компенсируешь. У меня постоянный застой в тазу из-за сдавления подвздошной вены. Это тоже психикой не уберёшь.

Работа с психикой не удаляет автоматически структурные изменения, которые произошли за время болезни в теле: триггерные точки, рубцовую ткань в мышцах (фиброз). Эти триггеры могут бомбардировать нервную систему (центральную сенситизацию). Работа с этими триггерами требует специальные упражнения (ЛФК, МФР) и смены условий проживания. Это мой взгляд, не универсальное правило.

Моё быстрое улучшение после переезда в тёплый климат нельзя объяснить только «успокоением психики». Здесь, как мне видится, работают как минимум четыре независимых механизма:

— Устранение холодового триггера. На холоде сосуды сжимаются, кровь хуже приливает к тазу, и мышцы тазового дна рефлекторно напрягаются.

— Расслабление мышц таза. Термотерапия — это лечение теплом. Грелка, тёплая ванна, сауна. Когда мышца в спазме, она сжата и голодает без крови. Тепло расширяет сосуды, кровь приливает — и мышца расслабляется. Это не «психика», это физиология.

— Эндогенные опиоиды от солнца. UV-излучение может запускать выработку β-эндорфина в коже, который связывается с опиоидными рецепторами и повышает болевой порог.

— Снижение тревоги. Психика — один из факторов, но не единственный.

Психика важна, но она — не единственное объяснение и, возможно, не главное. Улучшение — это результат комбинации факторов, каждый из которых имеет научное обоснование.
Я знаю больше 200 историй на YouTube: люди выходили в ремиссию при хронической боли после работы с психикой, даже после 50 лет хронической боли, когда врачи не могли помочь. Но я стараюсь опираться на научные исследования, а моя история только моя, как и этих людей.

Для меня этот тезис неполон. Он не учитывает, что тазовая боль — это биопсихосоциальное расстройство, где каждая часть вносит свой вклад.

А вам работа с психикой помогает убирать симптомы?

[Serge 58]

Спасибо, Иван - ты написал много правильных вещей. Практически со всем я согласен.

У меня только одно замечание. Надо учитывать реалии жизни. Человек часто живет в сложных жизненных обстоятельствах, с другими болячками, тяжело работает. Психотерапия вещь хорошая, но это все долго и сложно.
Без препаратов с антитревожным действием не обойтись.

[ivan]

QR_BBPOST Спасибо, Иван - ты написал много правильных вещей. Практически со всем я согласен.

У меня только одно замечание. Надо учитывать реалии жизни. Человек часто живет в сложных жизненных обстоятельствах, с другими болячками, тяжело работает. Психотерапия вещь хорошая, но это все долго и сложно.
Без препаратов с антитревожным действием не обойтись.

Сергей, в посте я не отрицал важность фармтерапии. Как правило, в стандартный протокол лечения тазовых болей включает три главных компонента: физиотерапия, психотерапия и фармтерапия. Просто одной фармы не всегда может быть достаточно, чтобы разрешить такой сложный синдром.

Об этом я подробно писал здесь: