В первую очередь, проблемы определения чувствительности «атипичных» патогенов, в частности, хламидий, обусловлены биологическими особенностями этих микроорганизмов.
Как известно, хламидии являются облигатными внутриклеточными бактериями, имеющими сложный цикл роста и размножения. Поэтому выращивать хламидии и исследовать активность антибиотиков в отношении хламидий можно только с использованием культур клеток.
Существует целый ряд методик определения чувствительности хламидий к антибиотикам, отличающихся по виду используемых культур клеток, срокам инфицирования культуры клеток и внесения антибиотиков в питательную среду, процедурам оценки жизнеспособности хламидий после воздействия на них антимикробных препаратов [1, 2]. Было показано, что результаты, полученные при использовании разных методов тестирования могут существенно отличаться [3].
Кроме того, как показывают результаты исследований и клинических наблюдений, данные о чувствительности хламидий к разным группам антибиотиков, полученные in vitro, вообще не коррелируют с данными об эффективности этих препаратов in vivo, т.е. в клинической практике.
Данные об активности различных АМП против хламидий приведены в таблице 1 [4].
Таблица 1. Активность различных антибиотиков против хламидий in vitro
[4, с изменениями].
(вложение)
Среди основных классов АМП, применяемых на практике, аминогликозиды совершенно не активны против хламидий, и эти антибиотики часто используют для подавления роста контаминирующих микроорганизмов в образцах клинического материала, исследуемых на наличие хламидий. Противогрибковые препараты и метронидазол также не обладают антихламидийной активностью.
Пенициллины активны против хламидий in vitro, но в клинической практике они обычно не используются. В экспериментах на животных было показано, что антихламидийная активность пенициллинов проявляется только при использовании очень высоких доз (эквивалентных применению у человека 20-30 млн ЕД пенициллина в сутки). Единственное исключение среди пенициллинов составляет амоксициллин, который может назначаться по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней для лечения инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis у беременных женщин. Цефалоспорины и карбапенемы не активны против хламидий. Хламидии чувствительны к воздействию сульфаниламидов, которые могут быть эффективны при лечении *-вступать в контакт-* и венерической лимфогранулемы, но в клинической практике в настоящее время эти препараты применяются редко.
Ещё две группы препаратов — рифамицины и фторхинолоны — потенциально могут использоваться для лечения хламидийных инфекций у человека. Рифампицин высоко активен против хламидий in vitro, однако достаточно редко используется в качестве антихламидийного препарата в клинической практике. В лабораторных условиях при серийных пассажах хламидий в присутствии низких концентраций рифампицина происходит быстрая селекция рифампицинорезистентных мутантов [5]. При этом рифампицинорезистентные мутанты сохраняют чувствительность к родственному антибиотику — рифалазилу [6].
Многие фторхинолоны обладают активностью против хламидий in vitro. В крайне редких случаях отмечается резистентность к фторхинолонам, которые могут быть связаны с заменами отдельных нуклеотидов в генах gyrA и parC [7]. Подобные мутанты могут быть в редких случаях получены путём многократных серийных пассажей в лабораторных условиях. Однако большинство специалистов оценивают риск распространения резистентности к фторхинолонам среди хламидий как крайне низкий [2, 8].
В настоящее время многие эксперты считают наиболее оптимальным антибиотиком для лечения хламидийных инфекций азитромицин. Помимо прекрасной активности против хламидий in vitro, азитромицин способен проникать внутрь клеток и создавать в них высокие концентрации. Это позволяет вводить препарат 1 раз в сутки и использовать короткие курсы лечения. Так, например, при хламидийном уретрите и цервиците однократное назначение 1 г азитромицина эквивалентно по эффективности 7-дневному курсу лечения доксициклином или 7-14-дневным курсам лечения эритромицином. При этом азитромицин отличается хорошей переносимостью, а терапия одной дозой обеспечивает высокие показатели комплаентности пациентов.
Другие макролиды и доксициклин рассматриваются как альтернативные препараты для лечения хламидийных инфекций. Макролидные и тетрациклиновые антибиотики обладают высокой активностью против хламидий, как in vitro, так и in vivo [9], и считается, что истинная резистентность к этим группам антибиотиков у патогенных для человека хламидий практически не встречается. В экспериментах в некоторых случаях удается передать гены резистентности к тетрациклинам от C. suis к C. trachomatis [10], однако считается, что устойчивой резистентности к тетрациклинам и макролидам у патогенных для человека хламидий не отмечается [10, 11]. По данным ряда исследований, устойчивость к макролидам и тетрациклинам, обнаруживаемая у хламидий, обычно не имеет генетической базы [11, 12], так как появление генов резистентности оказывает неблагоприятное влияние на способность мутантных микроорганизмов к выживанию [13].
Хотя достоверно известны и хорошо документированы случаи неэффективности терапии макролидами и доксициклином у пациентов с хламидийной инфекцией, выделяемые после применения антимикробных препаратов штаммы хламидий оказывались абсолютно чувствительными in vitro к использованным антибиотикам.
Такой феномен был впервые отмечен R.B. Jones с соавт. [14], затем более подробно охарактеризован J. Somani с соавт. [15] и получил название гетеротипической резистентности хламидий. При этом небольшая часть популяции хламидий (<1%) проявляет множественную резистентность к антибиотикам, что проявляется выявлением аберрантных хламидийных включений в последующем пассаже. Эти изоляты отличаются низкой способностью к выживанию in vitro, и их не удается сохранить при дальнейшем субкультивировании.
Попытки связать гетеротипическую резистентность хламидий с клинической неэффективностью терапии показали, что подобная связь отсутствует [16].
Исследования, выполненные R.J. Suchland с соавт. [3], продемонстрировали, что феномен гетеротипической резистентности может быть отмечен у любого штамма C. trachomatis и определяется плотностью инокулюма. Возможно, именно данный факт служит объяснением относительно меньшей эффективности терапии однократной дозой азитромицина хламидийной инфекции у женщин по сравнению с таковой у мужчин, так как хорошо известно, что микробная нагрузка в очаге инфекции у женщин выше, чем у мужчин [17]. В то же время, большинство экспертов рассматривают гетеротипическую резистентность хламидий к антибиотикам только как лабораторный феномен, не имеющий клинического значения [2, 16].
В большинстве случаев клиническая неэффективность терапии хламидийной инфекции связана с высокой частотой реинфицирования и неадекватной комплаентностью пациентов при использовании 7-14-дневных курсов антибактериальной терапии.
В случаях клинической неэффективности рекомендуется проводить повторные курсы лечения альтернативными препаратами. Согласно данным исследований in vitro комбинация азитромицина с рифампицином характеризуется синергистическим действием. Кроме того, подобная комбинация предупреждает появление резистентных мутантов в эксперименте. Таким образом, комбинированная терапия также может быть использована при неэффективности предшествующей монотерапии [18].
viewtopic.php?p=186016#p186016
Самые полезнве материалы форума!
За 18 лет форум стал очень большим!
Авторы Форума сделали для Вас выжимки из более 10000 тем форума, проверенные за время работы проекта!
