lokki писал(а):Источник цитаты Alex Pankov, Здравствуйте, Алексей Сергеевич! Спасибо, что нашли время зайти и ответить на вопросы. Это действительно важно, многие годами здесь не могут решиться на операцию из-за недостатка информации, и потому что врачи говорят противоположные вещи. Обычно при посещении врачей мы задаем примерно один список вопросов. Будет здорово, если и вы на них ответите.
1. Почему одни врачи ставят стенты с перекрытием правой ОПВ, а другие с частичным выходом в НПВ? Насколько высок риск миграции в обоих случаях?
2. Насколько большой риск контрлатерального тромбоза при установке стента с перекрытием - как его впоследствии отслеживать и лечить?
3. Реально ли существует повышенный риск тромбоза из-за "ступеньки" (на месте края стента), если ставить без перекрытия. Будет ли ступенька травмировать стенку вены из-за трения об артерию?
4. Существует ли какое-то реальное исследование в РФ о риске тромбоза у пациентов с "урологическим" СМТ, где тромбоза нет в анамнезе?
5. Можно ли решить проблему варикоцеле эмболизацией яичковой вены, если есть СМТ? Может ли в этом случае варикоцеле не быть связанным с СМТ?
6. Какую тактику лечения нужно применять к больным, у кого одновременно и СМТ и Неттрекер?
7. В рекомендациях российских флебологов написано, что антикоагулянты надо принимать после стентирования 6 месяцев, а дезагреганты пожизненно, а в западной литературе написано, что 3 месяца, если нетромботический СМТ. Где истина?
8. Вот тут отзывы прошедших операцию форумчан. https://docs.google.com/spreadsheets/d/ ... edit#gid=0 Многим из них вообще не помогло. Будет здорово, если вы прокомментируете какие-то истории.
Еще лично от себя хотел спросить. Можете ли вы порекомендовать врачей в Санкт-Петербурге, которые реально занимаются стентированием мужчин с СМТ без тромбоза, потому что большинство врачей, которых удалось обойти, имеют только теоретические знания об этом вопросе и если и оперировали СМТ, то с тромбозом или у женщин с СХТБ.
Еще раз спасибо, что нашли время зайти на форум. И заранее спасибо за ответы!
1. В некоторых вещах не нужно изобретать велосипеда, а просто следовать опыту западных коллег. В большинстве отделений, где делается 200-300 венозных стентирований в год (а таких клиник даже в мире пока немного), стандартная тактика - выдвинуть стент немного в НПВ (нижнюю полую вену), чтобы точно не упустить зону компрессии. Самый идеальный вариант - чтобы стент при этом не переходил на НПВ, и не касался ее края. Но даже если касается - это не сильная проблема, так как у современных стентов достаточно крупные ячейки, и риск тромбоза контралатеральной ОПВ (общей подвздошной вены) минимален. Второй вариант - ставить "Sinus-Obliquus" от "Optimed", но он пока не зарегистрирован в РФ, об этом у вас на форуме писали. Для минимизирования ошибок - использовать ВСУЗИ. Дорого, но надежно. Риск миграции выше у старых "Wallstent", у новых стентов ("Venovo" и "Abre") он минимален. Ну, разумеется, если исходно грамотно оценить диаметр ОПВ по КТ и МРТ, и не ставить короткий стент диаметром 12 в вену диаметром 18. Лучше ставить современные венозные стенты, так как "Wallstent" при постдилатации сильно укорачивается, и даже опытный хирург может ошибиться при его установке.
2. Риск контралатерального тромбоза небольшой, в моей практике пока не встречалось. Повторюсь, что при использовании современных стентов он еще меньше, думаю, около 1%. Главное - отслеживать пациента после операции. Мы вызываем больных на контрольное УЗИ через 1,3,6 и 12 месяцев после вмешательства. Если выявить тромбоз на раннем этапе, можно легко с ним справиться с помощью катетерного тромболизиса. Потом обычно нужно сделать либо баллонную дилатацию, либо бифуркационное стентирование НПВ, с переходом на правую и левую ОПВ. Это гораздо легче выполнить, если исходно стент из левой ОПВ не переходил на НПВ, т.е. оставалось место между краем стента и НПВ. Но опять же, сильно не заморачивайтесь на эту тему. Проблема тромбозов при венозном стентировании гораздо более важна у посттромботических пациентов, у которых исходно был ТГВ (тромбоз глубоких вен). У больных с изолированным синдромом Мэй-Тернера стенты тромбируются редко.
3. Да, если ставить без выхода в НПВ - риск тромбоза несколько сильнее. Но главное - можно не покрыть обструкцию, и смысла в стентировании не будет. Могу попозже выложить пару слайдов на эту тему. Обычно сильного травмирования стенки вены не происходит. Вообще, многое зависит от анатомии. Если зона обструкции ниже, чем обычно, и вы это видите на ВСУЗИ, можно стент ставить и по краю ОПВ, без выхода в НПВ. Но если нет ВСУЗИ - понять это невозможно, и нужно всегда выходить стентом в НПВ.
4. В РФ - нет.
5. Да, я тоже обычно стараюсь сначала эмболизировать варикоцеле, а потом уже ставить стент. Если жалобы были связаны именно с варикоцеле - все отлично работает. Но все больные разные. Если на КТ и МРТ мы видим выраженный синдром Мэй-Тернера, и кроме варикоцеле есть жалобы на тазовые боли, то в последнее время предпочитаю одномоментно ставить стент и эмболизировать варикоцеле. При этом всегда стараюсь также делать флебографию внутренних подвздошных вен, оценивать рефлюксы и др. Если стентирование и эмболизация варикоцеле были неэффективными, то следующим этапом делаем эмболизацию ветвей внутренних подвздошных вен, в т.ч. простатического сплетения (пока не очень часто, но опыт растет). Варикоцеле действительно часто существует отдельно от СМТ, и не нужно всем подряд сразу ставить стенты. Ибо СМТ существует у 20-25% всей популяции, и далеко не у всех вызывает варикоцеле, как мы видим.
6. По синдрому Щелкунчика - можете прямо вынести куда-нибудь вверх мнение большинства западных экспертов, выделить жирным, чтобы все это знали, и часто не поднимать данную тему. Если потом это мнение изменится, я сразу исправлю. Итак, озвучиваю. Влияние синдрома Щелкунчика на клиническую картину сильно переоценено. Операцию нужно делать только при выраженных жалобах, например, при гематурии и/или при сильных болях в левом фланке, которые ничем не корригируются. Предпочтение отдавать открытой операции (обычно это траснпозиция левой почечной вены). Если открытая операция противопоказана - рассмотреть опцию стентирования. Но! Специальных стентов для этой зоны пока не разработано. Те стенты, которые ставят - достаточно часто мигрируют в НПВ и правое предсердие. Я помню, как советовал одной девушке с сильными жалобами сделать открытую операцию, но она в итоге поставила стент в левую почечную вену, в другой клинике. Через месяц стент мигрировал, встал наискосок в НПВ, непонятно, что с ним дальше будет. Ведущий западный интервенционный флеболог Нильс Кучер (Цюрих) рассказывал мне, как вынимал "Wallstent" из правого желудочка после такой операции, с бригадой кардиохирургов наготове. Потратил 3 часа, сумел убрать эндоваскулярно, без разрезов, но с тех пор он не ставит стенты при Щелкунчике
. Если у больного есть Щелкунчик и СМТ - занимайтесь СМТ. Если у больного есть Щелкунчик и варикоцеле слева - более сложный вопрос. Если есть сильные жалобы, типичные для Щелкунчика (см. выше), можно рассмотреть открытую операцию. Если нет (что гораздо чаще бывает) - лучше эмболизировать варикоцеле, и смотреть на клинику в отдаленном периоде. Обычно все нормализуется, и нужно забыть про Щелкунчик.
7. В мире пока нет четкого согласованного мнения по антикоагуляции после стентирования. В нашей клинике схема следующая - если пациент с изолированным СМТ, мы после стента назначаем ксарелто 20 мг на полгода. Если посттромботический пациент - сразу после стентирования НМГ (клексан) в дозе 0.6 2 раза в день на 2 недели, потом переводим на ксарелто 20 мг и кардиоаспирин (тромбоасс, кардиомагнил) на неопределенно долгое время.
8. Во-первых, это длинная история, во вторых, несколько неэтично оценивать коллег.
Самые полезнве материалы форума!
За 18 лет форум стал очень большим!
Авторы Форума сделали для Вас выжимки из более 10000 тем форума, проверенные за время работы проекта!
