Лечение микоплазмы гениталиум
1.
https://www.mediasphera.ru/issues/klini ... ologiya-i-
venerologiya/2018/3/1199728492018031012
. Клинические рекомендации РОДВК (Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем)
В Клинических рекомендациях РОДВК в качестве препаратов выбора обозначены доксициклин и джозамицин, что не соответствует Европейским рекомендациям (в отношении доксициклина). Кроме того, значительно различается длительность терапии всеми антибактериальными препаратами (до 21 дня), по европейским 7-10 дней.
Современной ключевой проблемой лечения М. genitalium-инфекции является стремительное развитие антибиотикорезистентности возбудителя. Неудачи лечения М. genitalium-инфекции обусловлены инфицированием мутантными штаммами и формированием мутаций, определяющих резистентность к антибиотикам в процессе лечения.
Эффективность доксициклина, как показано в нескольких контролируемых исследованиях, недостаточна для элиминации M. genitalium и составляет от 30 до 40% [42].
Азитромицин, применяемый однократно в дозе 1 г, ранее был эффективен в лечении М. genitalium-инфекции — в ранних исследованиях показатели эффективности составляли приблизительно 85% [43]. Однако в последующих работах [44] отмечали уменьшающуюся эффективность к 40%, что вызвано быстро увеличивающейся распространенностью устойчивости к макролидам, скорее всего из-за широкого использования азитромицина в однократной дозе 1 г.
Имеется предположение, что азитромицин 1 г однократно более вероятно вызывает развитие устойчивости к макролидам по сравнению с курсовым режимом [45]. В наблюдательном исследовании изучали формирование устойчивости после расширенного курса азитромицина [46]. В этом исследовании продемонстрировано, что ни у одного из 77 пациентов не возникла устойчивость после курсового применения азитромицина. В отличие от этого, у 10% из 318 пациентов, получавших лечение 1 г азитромицина в 6 исследованиях, развилась устойчивость во время лечения по сравнению с расширенным курсом терапии. С другой стороны, в исследовании показано, что резистентность возникает также при лечении расширенным курсом азитромицина, так как у 3 (6,5%) из 46 больных развилась устойчивость после терапии [47].
Устойчивость к антибактериальным препаратам из группы макролидов у M. genitalium связана с нуклеотидными заменами в V домене гена 23S рРНК в позициях А2058, А2059, С2038 и А2062 (E. coli). Изучение нуклеотидной последовательности в данном регионе генома возбудителя позволяет выявлять микроорганизмы, устойчивые к препаратам группы макролидов [48]. Мутация в положении A2062G рибосомного гена 23 (отличающийся от мутаций A2058G/A2059G, описанных для азитромицина) впервые была описана в России для джозамицина [49]. В пробирке эта мутация привела к сопротивлению M. pneumoniae к пристинамицину.
Показатели устойчивости к макролидам значительно варьируются географически. Там, где азитромицин в дозе 1 г используют для лечения НГУ, устойчивость обычно варьирует в пределах 30—45% [50], а в Гренландии, где азитромицин широко используют для лечения инфекций, сообщают о практически 100% устойчивости [51].
Другой макролид — джозамицин, широко используют в России для лечения M. genitalium-инфекции. Препарат относится к первой линии лечения. В одном исследовании, где применяли джозамицин 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней, регистрировали уровень элиминации M. genitalium-инфекции на 93,5% у мужчин с уретритом [49].
Моксифлоксацин обычно используют как препарат второй линии. Моксифлоксацин обладает бактерицидным действием и, как правило, хорошо переносится. В ранних исследованиях его эффективность приближалась к 100% [46]. Однако уменьшающийся показатель эффективности лечения моксифлоксацином наблюдают прежде всего у пациентов Азиатско-Тихоокеанского региона. Антибактериальная активность фторхинолонов связана с их ингибирующим воздействием на ДНК-гиразу (состоящую из двух GyrA и двух GyrB субъединиц) и топоизомеразу IV (состоящую из двух ParC и двух ParE субъединиц). Было установлено, что мутации в генах gyrA, gyrB, parC и parE обусловливают формирование устойчивости возбудителя к действию антибактериальных препаратов ряда фторхинолонов [52]. Значительная часть штаммов M. genitalium имели одновременно сопротивление к макролидам и фторхинолонам, оставляя очень мало доступных вариантов лечения [53].
Пристинамицин — единственный антибактериальный препарат с зарегистрированной эффективностью у пациентов с инфекцией M. genitalium, устойчивой к азитромицину, моксифлоксацину, и во многих случаях также к расширенному курсу доксициклина (100 мг два раза в день в течение 14 дней) [53]. В Европе данный препарат зарегистрирован только во Франции. Он должен использоваться в максимальной рекомендуемой дозе 1 г 4 раза в день в течение 10 дней; для пациентов это последняя известная активная антибактериальная терапия. Снижение дозы не рекомендуется, так как некоторые из штаммов, устойчивых ко многим лекарственным препаратам, имеют повышенную минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) 0,5 мг, что может привести к неудаче при более низких дозах [54].
Проблема антибиотикорезистентности M. genitalium
Одной из современных ключевых проблем лечения M. genitalium-инфекции является стремительное развитие резистентности M. genitalium к антибактериальным препаратам различных фармакологических групп по всему миру.
Доля мутантных штаммов во Франции составляет 13,2% с ежегодным приростом на 10—15,4% [55]; в Австралии — 31% [56] с увеличением до 63,6%; в Сингапуре — 25% [57]. В Бельгии оценили долю мутантных штаммов M. genitalium, устойчивых к макролидам, среди женщин, занимающихся коммерческим сексом, — показатель составил 6,2% [58].
В Дании, Норвегии и Швеции в 2016 г. изучили устойчивость M. genitalium к азитромицину и моксифлоксацину. Распространенность резистентных мутаций для азитромицина и моксифлоксацина составляла 41,4 (17,7—56,6) и 6,6% (4,1—10,2%) соответственно. Также в этих странах была обнаружена множественная лекарственная устойчивость (2,7; 1,1—4,2%) [59].
Устойчивость к макролидам и фторхинолонам в Канаде достигает 58 и 20% соответственно; в Великобритании резистентность составляет 82,4 и 4,9%; в Испании — 35 и 8% соответственно [60].
В своей работе 2003 г. L. Falk и соавт. [61] указывают, что у 71% женщин и 63% мужчин с M. genitalium возбудитель вновь выявлен после лечения доксициклином. В Европейских рекомендациях по ведению больных M. genitalium-инфекцией (2016) указано, что эффективность доксициклина в настоящее время не превышает 30% [62].
Появление мультирезистентных штаммов M. genitalium отмечено уже во многих странах. Доля таких штаммов в Австралии составляет 9,8% [63], в Японии — 30,8% [64]. В отечественной литературе имеются единичные публикации, посвященные изучению частоты выявления резистентных штаммов M. genitalium. В одной из работ изучали распространенность и характер мутаций M. genitalium к макролидам и фторхинолонам в четырех городах России и в Эстонии за период 2013—2016 гг. Мутации резистентности к макролидам обнаружены в 4,6% образцов из России (0,7—6,8% в разных городах) и в 10% образцов из Эстонии. Частота мутаций, связанных с резистентностью к фторхинолонам, составляла 6,2% в России (2,5—7,6% в разных городах) и 5% в Эстонии. Примерно 1% образцов в обеих странах содержали мутации как к макролидам, так и к фторхинолонам [65].
2.
https://diseases.medelement.com/disease ... и-рф/15273
Лечение осложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium
Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня.
Препараты выбора:
- доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14-21 дней (D) [10, 13-15]
или
- джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 14-21 дней (D).
Альтернативные препараты:
- офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14-21 дней (B) [9, 10, 13-15].
Особые ситуации
Лечение беременных:
- джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней (B) [11-12].
Лечение беременных с заболеваниями, вызванными M. genitalium, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров - гинекологов.