История modelofexample

Сообщение
Автор
modelofexample
Народный уролог
Сообщения: 431
Зарегистрирован: Пн июн 20, 2016 11:25 am

#21 Сообщение modelofexample » Вс апр 02, 2017 7:45 pm

Эрбалунга писал(а):Тут да - есть вопросы к забору анализа.
Анализ как называется - микроскопия нативного мазка на трихомонады.
в общем гуглить надо - анализы на трихомониаз. точно не знаю как называется.
Посев и микроскопия свежего мазка. Остальное - лажа. амастиготные атипичные и так далее - тут по вере. по правильному ставят только при определении типичных. Точность посева уже писал.
Спасибо, Эрбалунга!

Вот нашёл:
Чаще всего удается обнаружить возбудителя трихомонады в том случае, если мазок был взят из секретов влагалища, уретры, лакун, предстательной железы, куперовой железы или семенных пузырьков.
Но даже строгое соблюдение всех правил взятия биологического материала абсолютно не гарантирует обнаружение трихомонад. Поэтому, когда подозревают эту инфекцию, не ограничиваются только однократным микроскопическим анализом, а повторяю исследования другими доступными способами.
Трихомонады в мазке обнаруживаются следующими методами:
1) Культуральное исследование, путем посева в специфическую среду. - это посев имеется в виду, наверно
2) Исследование окрашенных препаратов. Фото, на которых изображены подсвеченные фуксином водным или метиленовым синим микроскопированные возбудители можно изучить в учебниках по урологии и венерологии. - это ПИФ, что ли
3) Исследование нативных препаратов. - это я не понимаю что такое.. как-то непонятно: В бактериологической практике микроскопически исследуют неокрашенные образцы (нативный материал) и окрашенные препараты (мазки или мазки-отпечатки), приготовленные из клинического материала или колоний выросших микроорганизмов.
Источник: http://meduniver.com/Medical/Microbiology/333.html MedUniver


И вот неплохо по общим методам диагностики:
Европейское руководство 2001 разрешает диагностировать C. trachomatis любым из доступных сертифицированных исследований: клеточная культура, методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР и др.), иммунофлуоресценция (РИФ, РНИФ, ПИФ), ИФА. Причем при получении положительного результата в случае ИФА буржуи рекомендуют подтверждать его другими методами (из-за того, что специфичность этого исследования невысокая - иными словами, ИФА часто может выдавать ложноположительный результат)
Диагностировать хламидийную инфекцию в российских условиях в идеале нужно как минимум 2 методами из перечня: культуральное исследование, ПЦР, РИФ (ПИФ), ИФА. Уверенно можно говорить о достоверности диагноза лишь в случае положительных результатов двух исследований. Мои личные предпочтения: ПЦР и культура клеток.
ИМХО, применять ИФА оправдано только при имеющемся системном процессе: артриты, болезнь Рейтера, перигепатит и т. д.
Что касается трихомонад, это только исследования нативных препаратов и культуральное исследование. Материал - секрет простаты, моча, эякулят.
На мой взгляд, пытаться определять гарднереллы, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады с помощью ИФА - абсолютно бесперспективное занятие - ИФА неинформативен в подобных случаях.
источник: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=10578


Хотя и про ПИФ на этом форуме пишут, что много ложноположительных результатов даёт.


Anton UG писал(а): Стоит сдавать всё что указано в списке.
Вот еще доп инфа: http://www.hron-prostatit.ru/forum/viewtopic.php?t=9254

Что там непонятного?
Спасибо, Anton UG!
Извиняюсь, если туплю. Я правильно понял, на это сообщение нужно было обратить внимание?:
:!: Ахтунг! Глюкокортикостеройды без прикрытия антибиотиками смертельно опасно принимать. Из книги Молочкова В.А., слайд 127.
https://yadi.sk/i/dx5Kxnew3GZvpX
Последний раз редактировалось modelofexample Вс апр 02, 2017 8:07 pm, всего редактировалось 1 раз.

Эрбалунга
Народный уролог
Сообщения: 4392
Зарегистрирован: Пт авг 26, 2011 5:53 pm

Поблагодарили: 31 раз

#22 Сообщение Эрбалунга » Вс апр 02, 2017 8:02 pm

[ref]modelofexample[/ref],
Ссылку на русмедсервер поправь.

Anton
Народный уролог
Сообщения: 11471
Зарегистрирован: Чт фев 27, 2014 10:58 am

Поблагодарили: 52 раза

#23 Сообщение Anton » Вс апр 02, 2017 8:29 pm

modelofexample писал(а):Извиняюсь, если туплю. Я правильно понял, на это сообщение нужно было обратить внимание?:
:!: Ахтунг! Глюкокортикостеройды без прикрытия антибиотиками смертельно опасно принимать. Из книги Молочкова В.А., слайд 127.
https://yadi.sk/i/dx5Kxnew3GZvpX
Да я это к тому, что чуть ранее я писал, что при Рейтере нужны Глюкокортикостеройды, а потому нашел инфу, что без антибиотиков из не рекомендуют.

Аватара пользователя
Утилизатор
Народный уролог
Сообщения: 1978
Возраст: 43
Зарегистрирован: Чт дек 19, 2013 7:24 am

Поблагодарили: 2 раза

#24 Сообщение Утилизатор » Пн апр 03, 2017 8:20 am

modelofexample писал(а):1) антитела по крови:
к хламидиям LgM и LgG +БТШ - кровь на антитела IgG к белку теплового шока хламидий (cHSP60)
к цитомегаловирусу LgG
к микоплазме LgG
к уреаплазме LgG (назначил только одну, а их, вроде как, две должно быть - УРЕАЛИТИКУП и ПАРВУМ) - на вторую, наверно, тоже есть смысл сдать?
2) посев на трихи с чувствительностью
3) гхмс
4) клинический анализ крови
5) про - сперму на противохламидийных антитела IgA в семенной плазме сказал не надо. Как считаете - надо или нет?

что за врач назначил такие правильные анализы?питерский?не Позняк случайно?особенно хгмс и бтш,не припомню чтоб кто то из врачей такие назначал
Тяжело в лечении,легко в раю)

modelofexample
Народный уролог
Сообщения: 431
Зарегистрирован: Пн июн 20, 2016 11:25 am

#25 Сообщение modelofexample » Пн апр 03, 2017 10:51 am

Утилизатор писал(а):

что за врач назначил такие правильные анализы?питерский?не Позняк случайно?особенно хгмс и бтш,не припомню чтоб кто то из врачей такие назначал
Питерский, как вспомню фамилию так допишу. Не Позняк. Но это, можно сказать, результат совместной работы : )
Хороший врач. Правда достаточно молодой - лет 30 может. Деньги не тянет! Даже помочь сэкономить пытается в какой-то мере.
Главное - ему не по....й.
ГХМС он мне сам назначал уже, lg всякие тоже.
Даже провокацию пирогеналом он мне для сдачи анализов назначал.
А вот БТШ я спросил, ну и он надо сказал.

Но самому тоже надо изучать и думать. Так как что-то о он просто забыть может. Например для печени, красил, кажется, назначил только когда после недели антиков я сказал, что печень не очень себя чувствует.

modelofexample
Народный уролог
Сообщения: 431
Зарегистрирован: Пн июн 20, 2016 11:25 am

#26 Сообщение modelofexample » Пн апр 03, 2017 5:03 pm

нашёл СПИСОК ЛАБОРАТОРИЙ СП-б:
ИНВИТРО - все анализы, как мне сказали по тлф, они отправляют в Москву на самолёте :shock:
Хеликс
Ситилаб
Иммунобиосервис
Лаборатория Покровской больницы
Независимые медицинские лаборатории
ЛИИС
ЛабСтори
БиоТехМед
Северо-Западный Центр доказательной медицины (СЗЦДМ )
Лаборатория ЭКСПЛАНА
ВЦЭРМ МЧС
Медлаб
Пастера - не указанна эта лаба на сайте источнике почему-то

итосчник: http://www.laboratorii.ru/laboratorii-peterburga/

Кто что может сказать по ним??? Какое отношение там к пациентам, какие анализы сдавали? Какие были результаты?

в Инвитро 500-600 руб за 1 Lg..... но лучше здесь в СП-б сдать, лаборанту, которого, так сказать, пощупать можно : ) Чем в Москву хрен знает кому отправлять.



в Пастера звонил, разговаривал с девушкой лаборантом - ИФА - Lg анализы стоят по 300 руб. за один Lg, делают только LgA и LgG... LgM - сказали почти неуловимый...
тут есть нюанс - 300 руб. это на наших Т-системах (не знаю что это)... а на иностранных по 500 руб.... говорит лучше получается на иностранных

Оказывается за 1500 руб. они делают посев на всё 4 инфекции - хлам, трихи, урик, мико
и в этом же анализе трихи и урик смотрят методом иммунофлюорисценции (это же ПИФ?)
БТШ - 550 руб.

По мико и урео сказали, что посев информативен. А, мол, ИФА на них же, как их практика показывает, совсем не информативный анализ.
Вот так.
Последний раз редактировалось modelofexample Вт апр 04, 2017 3:27 pm, всего редактировалось 2 раза.

modelofexample
Народный уролог
Сообщения: 431
Зарегистрирован: Пн июн 20, 2016 11:25 am

#27 Сообщение modelofexample » Пн апр 03, 2017 6:24 pm

И нашёл внятную инфу почему сдавать LgG и LgA

http://medinteres.ru/zabolevaniya-pered ... stiki.html

Аватара пользователя
Утилизатор
Народный уролог
Сообщения: 1978
Возраст: 43
Зарегистрирован: Чт дек 19, 2013 7:24 am

Поблагодарили: 2 раза

#28 Сообщение Утилизатор » Вт апр 04, 2017 8:46 am

modelofexample писал(а):нашёл СПИСОК ЛАБОРАТОРИЙ СП-б:
ИНВИТРО - все анализы, как мне сказали по тлф, они отправляют в Москву на самолёте
Хеликс
Ситилаб
Иммунобиосервис
Лаборатория Покровской больницы
Независимые медицинские лаборатории
ЛИИС
ЛабСтори
БиоТехМед
Северо-Западный Центр доказательной медицины (СЗЦДМ )
Лаборатория ЭКСПЛАНА
ВЦЭРМ МЧС
Медлаб
Пастера - не указанна эта лаба на сайте источнике почему-то
я сдаю всё в Ситилабе по одной простой причине,что хотя бы в одном месте всё сдаётся,и более удобно для меня,и персонал на встречу идёт(под видом урогенитального мазка я сдаю что захочу ,хоть слизь из ЗП ,хоть с глаза соскоб),но у них не все есть анализы,поэтому надо смотреть
Тяжело в лечении,легко в раю)

Аватара пользователя
Утилизатор
Народный уролог
Сообщения: 1978
Возраст: 43
Зарегистрирован: Чт дек 19, 2013 7:24 am

Поблагодарили: 2 раза

#29 Сообщение Утилизатор » Вт апр 04, 2017 8:47 am

[ref]modelofexample[/ref], с врачем вам однозначно повезло,держитесь его,вместе явно что то придумаете,но прсото так кончено застарелую хронь не вытолкнуть
Тяжело в лечении,легко в раю)

sutar
Бывалый
Сообщения: 223
Возраст: 36
Зарегистрирован: Вс фев 05, 2017 6:17 pm

#30 Сообщение sutar » Вт апр 04, 2017 9:28 am

modelofexample писал(а):
Напиши пожалуйста фамилию врача, как вспомнишь. Уверен, что многим пригодится. В Питере очень непросто найти толкового врача.

modelofexample
Народный уролог
Сообщения: 431
Зарегистрирован: Пн июн 20, 2016 11:25 am

#31 Сообщение modelofexample » Вт апр 04, 2017 4:10 pm

sutar писал(а):Напиши пожалуйста фамилию врача, как вспомнишь. Уверен, что многим пригодится. В Питере очень непросто найти толкового врача.
Кириллов Антон Евгеньевич

Он сейчас работает только в одной клинике.
http://positivemed.ru/
Санкт-Петербург, Московский проспект, 202

modelofexample
Народный уролог
Сообщения: 431
Зарегистрирован: Пн июн 20, 2016 11:25 am

#32 Сообщение modelofexample » Вт апр 04, 2017 5:19 pm

Уважаемые, подскажите на ваш взгляд лучший способ выявления урео и мико?


Что можно сдать

вот кое что на эту тему (путаница в терминах - забыли в некоторых местах хламидию заменить на уреоплазму):
http://medinteres.ru/zabolevaniya-pered ... agnoz.html

Ну и в принципе в статье есть доля бреда. Например, как ПЦР позволяет определить место нахождения возбудителя.
Но, как я понимаю, по-сути, это всё чем мы располагаем для выявления? - 3 метода


И вообще:
по мико и урео такую инфо нашёл:
Четыре вида из них могут вызывать заболевания у человека.Это
Микоплазма,вызывающая пневмонию (Mycoplasma pneumoniae),обитающая в ротоглотке и верхних дыхательных путях человека
и три генитальных (половых) ...плазмы,обитающие в мочеполовой системе

Человеческая микоплазма (Mycoplasma hominis)
Уреаплазма (Ureaplasma species),которую подразделяют на 2 подвида (Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum)
Генитальная микоплазма (Mycoplasma genitalium)

В последнее время была обнаружена патогенность (вредность для организма) еще у двух микоплазм ,обнаруженных у человека
Это:
Ферментативная микоплазма (Mycoplasma fermentans),найденная в ротоглотке
Проникающая микоплазма (Mycoplasma penetrans),обитающая в мочеполовой системе человека.


источник:
http://www.7ya.ru/chavo/planning.aspx?id=507

То есть, получается, что сдавать надо на всё.
Посев показывает всё что есть - ну как бы.
А Lg различные? Вот, например, врач назначил Lg на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.... а есть же ещё Ureaplasma parvum и Mycoplasma genitalium....... на них-то Lg есть вообще хотелось бы знать.

Аватара пользователя
Утилизатор
Народный уролог
Сообщения: 1978
Возраст: 43
Зарегистрирован: Чт дек 19, 2013 7:24 am

Поблагодарили: 2 раза

#33 Сообщение Утилизатор » Вт апр 04, 2017 6:34 pm

modelofexample писал(а):А Lg различные? Вот, например, врач назначил Lg на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.... а есть же ещё Ureaplasma parvum и Mycoplasma genitalium....... на них-то Lg есть вообще хотелось бы знать.
есть, но не везде,нужно искать на сайтах лаб в писках анализов,ферментас в топку ,а гениталиум не условный ,а абсолютный патоген
Тяжело в лечении,легко в раю)

modelofexample
Народный уролог
Сообщения: 431
Зарегистрирован: Пн июн 20, 2016 11:25 am

#34 Сообщение modelofexample » Ср апр 05, 2017 1:01 am

пытаюсь разобраться в типах исследований:

Показано, что метод ПИФ менее чувствителен, чем культуральное исследование, но более - чем микроскопия нативного препарата.
источник: http://earthpapers.net/razrabotka-prepa ... -vaginalis

КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ – это микробиологическое (или бактериологическое) исследование, иначе посев.

НАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ - биологический объект в естественном виде, не подвергшийся фиксации, окраске, импрегнации и др. Н. п. используют для демонстрационных и исследовательских целей.
Нативные препараты готовят для исследования живых неокрашенных бактерий.

ПИФ - Метод прямой иммунофлюоресценции представляет собой способ непосредственного выявления антигенов. Прямая иммунофлюоресценция. Прямой метод предполагает использование помеченных флюоресцирующим красителем AT к интересующему Аг (микроорганизм); AT взаимодействуют с Аг в местах их локализации, что и позволяет визуализировать метка (флюоресцирующий краситель). Короче, всё подсвечивается ультрафиолетом и светится зелёным, если что-то есть.

НПИФ - К непрямому методу иммунофлюоресценции прибегают в случаях, когда отсутствует ФИТЦ-конъюгат антихламидийных антител. В таких ситуациях подготовленный из клинических проб тем же способом, что и для прямой иммунофлюоресценции, препарат сначала обрабатывают антихламидийными антителами, которые получают методом иммунизации хламидиями кроликов, мышей, овец, либо других животных а потом – специфичной для данного, иммунизированного хламидиями, животного второй сывороткой. Антитела последней сыворотки являются конъюгированными с ФИТЦ. Специфичность и показания к использованию описанного метода сопоставимы с методом прямой иммунофлюоресценции.
например, ФИТЦ-конъюгат антител кролика с флюоресцинизотиоционатом (ФИТЦ) (в данном случае антихламидийных антител) - это просто расходник для проведения анализа.
Конъюга́ция (от лат. conjugatio — соединение) — процесс точного и тесного сближения гомологичных хромосом.

РИФ - я так понял, это тоже что и ПИФ или это НПИФ - короче, что-то из двух... наплодили, б....ть, терминов.

МИКРОСКОПИЯ - способы изучения различных объектов с помощью микроскопа. Этот метод используют для исследования клеточного состава биологических жидкостей пациента (крови, мочи, спермы, ликвора, желчи), кала, а также соскобов и срезов тканей, применим он и в микробиологии для исследования микроорганизмов и паразитов.
Основу М.м.и. составляет световая и электронная микроскопия. В практической и научной деятельности врачи различных специальностей — вирусологи, микробиологи, цитологи, морфологи, гематологи и др. помимо обычной световой микроскопии используют фазово-контрастную, интерференционную, люминесцентную, поляризационную, стереоскопическую, ультрафиолетовую, инфракрасную микроскопию. В основе этих методов лежат различные свойства света. При электронной микроскопии изображение объектов исследования возникает за счет направленного потока электронов.


тоже вопрос который меня заинтересовал - мазок и соскоб.
Ответил на него врач. И мне кажется что неправильно ответил.
источник: http://www.3630363.ru/?p=3562

МАЗОК – это микроскопическое исследование отделяемого шейки матки, влагалища, уретры на предметном стекле... мазок могут сделать и по крови, например.

СОСКОБ –это взятие отделяемого половых органов с шейки матки или из уретры в пластиковую пробирку для обнаружения ДНК возбудителя урогенитальных инфекций. Ну или для других манипуляций.... хотя, само слово соскоб подразумевает что что-то скоблят. А в пробирку можно взять и сок и эякулят, а их не соскабливают. Странно.
Последний раз редактировалось modelofexample Ср апр 05, 2017 4:40 pm, всего редактировалось 1 раз.

Anton
Народный уролог
Сообщения: 11471
Зарегистрирован: Чт фев 27, 2014 10:58 am

Поблагодарили: 52 раза

#35 Сообщение Anton » Ср апр 05, 2017 12:45 pm

[ref]modelofexample[/ref], У меня только ПИФом и Цитологическим исследованием находили хлам, всё остальное гавно, ПЦР в первую очередь! Даже сами врачи говорят что ПЦР гавно! нихрена ни у кого ничего не находит! Этому же подтверждение многострадальный опыт участников форума.

modelofexample
Народный уролог
Сообщения: 431
Зарегистрирован: Пн июн 20, 2016 11:25 am

#36 Сообщение modelofexample » Ср апр 05, 2017 4:48 pm

Anton UG писал(а):[ref]modelofexample[/ref], У меня только ПИФом и Цитологическим исследованием находили хлам, всё остальное гавно, ПЦР в первую очередь! Даже сами врачи говорят что ПЦР гавно! нихрена ни у кого ничего не находит! Этому же подтверждение многострадальный опыт частников форума.
Да, в тех видео что ты мне прислал по трихам, как раз говорят, что в некоторых может отсутствовать часть днк, по которой ПЦР находит патоген. Тоже касается и хламидий.
В результате по трихам 10-20% только обнаружение - это из 10 анализов 1-2 раза найдут. А если теория вероятности повернётся спиной, то может и в первых 10 ни разу (( но, если припрёт, то и 20 раз сдашь... лишь бы не разориться на анализах на этих : ) - если ПЦР, допустим, 400 руб. НА ОДНУ иппп - 10 раз сдать = 8000 руб :shock:
экономический не выгодно совсем... лучше несколько раз сдать посев, ПИФ, кровь на Lg - % обнаружения выше.

modelofexample
Народный уролог
Сообщения: 431
Зарегистрирован: Пн июн 20, 2016 11:25 am

#37 Сообщение modelofexample » Ср апр 05, 2017 5:42 pm

сайт лаборатории Лабстори
очень удобно смотреть какие анализы есть и что сколько стоит примерно.
http://www.labstori.ru/pacientam/analyz ... 5751934003

Кстати в Лабстори лечился года 4 назад. На Парке победы. Тогда точно нашли бактерию, которая должна в кишечнике только жить. Урео, не помню точно, нашли или нет.
Врач попался не очень - "больше двигайся, меньше нервничай, регулярная половая активность с живой женщиной и всё будет ОК" :|
не, так то всё верно :lol:
Короче, курс антиков недолгий был - дней 10 максимум. Но всё же помог, так как после лечения была довольно долгая ремиссия.
А хитрость в том что внутривенно вводили. Кажный день к ним на капельницу ходил. И плохо совсем не было.
Последний раз редактировалось modelofexample Ср апр 05, 2017 9:46 pm, всего редактировалось 1 раз.

Эрбалунга
Народный уролог
Сообщения: 4392
Зарегистрирован: Пт авг 26, 2011 5:53 pm

Поблагодарили: 31 раз

#38 Сообщение Эрбалунга » Ср апр 05, 2017 6:11 pm

[ref]modelofexample[/ref],
В твоей ссылке на русмедсервер если по тексту дискуссии пройти есть ссылка на дискуссию докторов на том же форуме по трихомониазу.

modelofexample
Народный уролог
Сообщения: 431
Зарегистрирован: Пн июн 20, 2016 11:25 am

#39 Сообщение modelofexample » Ср апр 05, 2017 9:45 pm

Эрбалунга писал(а):[ref]modelofexample[/ref],
В твоей ссылке на русмедсервер если по тексту дискуссии пройти есть ссылка на дискуссию докторов на том же форуме по трихомониазу.
Да там и не одна! Надо почитать.
Спасибо! )

Эрбалунга
Народный уролог
Сообщения: 4392
Зарегистрирован: Пт авг 26, 2011 5:53 pm

Поблагодарили: 31 раз

#40 Сообщение Эрбалунга » Ср апр 05, 2017 9:57 pm

Anton UG писал(а):[ref]modelofexample[/ref], У меня только ПИФом и Цитологическим исследованием находили хлам, всё остальное гавно, ПЦР в первую очередь! Даже сами врачи говорят что ПЦР гавно! нихрена ни у кого ничего не находит! Этому же подтверждение многострадальный опыт частников форума.
цитата Живова с русмедсервера с врачебной дискуссии кстати про посевы на хламидии в наших лабах..
Да нет вращать надо не там, уважаемый Владимир. Дело в том, что образцы для исследования на монослоях клеточных культур должны доставляться в замороженном виде. Это number one. И number two, Владимир, повторюсь: Вы уверены что в России есть реально существующая и правильно содержащаяся культура клеток McCoy? Я нет, т.к. это очень дорого. Вот эта часть как раз и вряд ли решаема. Вы когда нибудь для смеха поинтересуйтесь антибиотикочувствителностью "хламидий", которую выдают наши мастера. якобы выделившие их на клеточных культурах. Вас это наведет на серьезные размышления.
Правда это 10 лет как - 2004 года. Живов уже 10 лет не занимается хламидиозами зппп и простатитами..
хотя я думаю это близко и к нынешнему состоянию дел. по крайней мере стоимость анализа должна быть довольно существенной с учетом все интересов и цепочки поставок. ..

:!: Самые полезнве материалы форума!

За 18 лет форум стал очень большим!

Авторы Форума сделали для Вас выжимки из более 10000 тем форума, проверенные за время работы проекта!

:!: ПОДРОБНОЕ РУКОВОДСТВО по лечению заболеваний мужской половой системы САМОСТОЯТЕЛЬНО - БЕЗ ЛИШНИХ ЗАТРАТ
- Переход в основной раздел Hron-prostatit.ru

:!: ОН-ЛАЙН ТЕСТИРОВАНИЕ ПО СИМПТОМАМ - Узнай, что с тобой случилось - Быстро. Бесплатно, Без регистрации
- Переход в основной раздел Hron-prostatit.ru

:!: ИЗБРАННЫЕ ПРОВЕРЕННЫЕ МАТЕРИАЛЫ - Самые информативные обсуждения отобраны в отдельный раздел - Клуб форума

:!: Внимание!

Информация на данном Форуме приводится в ознакомительных целях
Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь с врачом