блин, ребят, ну вот неймарк неймарк, я не могу найти кроме того что вот этот врач лечит, им довольны...где схемы то по которым он лечит??
Весьма распространенный в акушерско-гинекологичеких стационарах и женских консультациях метод посева выделений на стандартную среду, является тупиковым по информативности исследованием, из-за того, что и трихомонада и группа нейсерий, возможно изменили свои свойства на протяжении последних 10 лет. Так практически на 2000 посевов проведенных в нашей консультации в 2003-2005г., обнаружен только один случай гонореи. Назрело время поиска и официальной регистрации, и применения новых сред. К примеру, некоторые лаборатории для обнаружения скрытой формы гонореи в питательную среду добавляют человеческий белок, и увеличивают длительность культивации возбудителя, что значительно повышает степень выявления гонококка.
Распространенность гонорейной и трихомонадной инфекции не уменьшилась в популяции. Эти возбудители приняли другие формы в ассоциатах, зачастую полностью изменив свою характерную в прошлом клиническую картину заболевания.
Что же происходит с конкретной пациенткой, которую подвергли традиционному посеву по поводу воспалительного заболевания гениталий? Этот метод выявит вторичную флору, господствующую в очаге поражения и маскирующую его истинную причину. После такого «обследования» и соответственного «лечения» (чаще всего цефалоспориновыми антибактериальными препаратами в комбинации с нитроинидазолами), которые успешно санируют вторичную флору, пациентка, ощутив определенное улучшение, будет выписана. Она останется носителем специфических возбудителей со смазанной клинической картиной заболевания и способна заражать потенциальных половых партнеров, будучи уверенной, что здорова после курса лечения.
Качественный состав группы. Вирусная, грибковая, микробная группы, простейшие и их всевозможные комбинации.
Наиболее опасным представляется ассоциат, в котором присутствует трихомонада. Она обладает уникальным свойством поглощать микробные, вирусные агенты и содержать их в себе длительное время в жизнеспособном состоянии, а находясь в состоянии цист, защищать их от иммунных факторов и антибиотиков. Так же трихомонада служит для них транспортным средством, способным переносить возбудителей в глубь эпителия, а возможно в кровяное и лимфатическое русло
Трихомонадно-хламидийный или трихомонадно-микоплазменный ассоциат поддерживает вяло текущие воспалительные процессы органов малого таза, часто являясь причиной малосимптомных гидросальпингсов, обнаруживаемых только при УЗИ. В гинекологии до сих пор идут споры о хронических сальпингоофоритах, вялая симптоматика которых связана не с наличием инфекции в очаге, а с «остаточными явлениями острого процесса», «спайками», гистаминной реакцией тканей. Практически в каждом случае, подробно исследуя пациентку, мы находили у нее специфическую инфекцию первого эшелона.
Не диагностированные трихомонады часто приводят к «необъяснимым» неудачам в лечении других ИПППП и трактуются как реинфекция с последующим обвинением пациентки в том, что она не соблюдала рекомендаций по половому воздержанию на период лечения и контроля или, как резистентность возбудителя к антибиотику. Проблему следует рассматривать так – трихомониаз и другие ИПППП (2,8,9).
Грибковая инфекция, которая может присутствовать в ассоциате, является маскировкой для других ИППП и требует санации, прежде чем взять материал для диагностики (5).
Типичный пример ассоциата – бактериальный вагиноз (БВ), который ныне рассматривают как самостоятельную нозологическую форму заболевания, принимая за основу его характерную клиническую картину и микробный состав. Большое количество рецидивов при БВ обусловлено тем, что в основе этого патологического равновесия в организме лежит не диагностированная специфическая инфекция первого эшелона. При клинически выраженном БВ, мы обнаруживали скрытую трихомонадную инфекцию в 87% случаев. Для обследования применяли двойной культуральный метод после провокации (посев на нестандартную среду и среду Добелла-Лейдлоу), цитоморфологический, ПЦР. Трихомонады обнаруживались в указанном проценте, хотя бы одним из методов.
Методы обследования Метод DUO Метод ПЦР Общий % обнаружения среди обследованных
Мико-уреаплазменная инфекция 63,2% 42,0% 64,2%
Метод DUO оказался несколько более информативным по сравнению с ПЦР.
- лактобактерии и бифидобактерии, населяющие влагалище, препятствуют адгезии патогенных микробов к слизистой и вырабатывают бактериоцины, а их мурамилдипептид является иммуностимулятором;
- Staf. аureus – вырабатывая TSST-1 токсин, служит суперантигеном, для стимуляции Т-лимфоцитов.
Примеры отрицательного влияния (1,2,3,4,5,6):
- бактероиды и Ur. urealyticum продуцируют протеазы, способные разрушать Ig A. Таким образом, они беспрепятственно колонизируют влагалище сами и создают благоприятные условия для других инфекций;
-B. fragilis и Mobiluncus вырабатывают янтарную кислоту, ингибирующую миграцию нейтрофилов и каталазу, разрушающую Н2 О2;
- отрицательное синергическое действие G. vaginalis и бактероидов состоит в том, что они своими ферментами блокируют лейкотаксис, вызывают набухание и гибель лейкоцитов. Этим во многом объясняется отсутствие лейкоцитарной инфильтрации у пациенток с бактериальным вагинозом;
- грибы рода Candida вырабатывают глиотоксин, нарушающий процесс поглощения и переваривания лейкоцитом бактериальной клетки, а также фактор антинейсерия, подавляющий развитие Neisseria gonorrhoeae;
- вся вирусная группа действует иммуносупрессивно;
- трихомонада приспособилась обманывать иммунную систему, применяя, так называемый «бактериальный стриптиз», реализуя его несколько в иной форме, чем другие микробы. Она вырабатывает на своей поверхности растворимые антигены, которые, соединившись с антителами, свободно отделяются от мембраны, спасая паразита от гибели;
- гонококк инактивирует лизоцим, а выделяемая им каталаза способствует устойчивости к фагоцитозу.
Одним из важнейших выводов нашего исследования, стало утверждение о том, что поражение мочеполовых органов асоциатом, почти никогда не имеет специфической клинической картины, указывающей врачу на возможный количественный и качественный состав инфекций в очаге. Яркая клиника гонореи или трихомониаза описанная в руководствах и учебниках прошлых лет, практически не встречается. Характерным для ассоциатов является безсимптомное или малосимптомное носительство, которое при длительном существовании не менее опасно по последствиям для макроорганизма, чем острый процесс. На этом фоне, врачу бывает сложно убедить пациентку или ее полового партнера в необходимости лечения носительства или малосимптомных форм заболеваний.
Для успешного лечения, необходимо знать полный состав ассоциата, подвергнув пациентку сложным, иногда неоднократным обследованиям на другие ИПППП. К сожалению, такое подробное обследование часто бывает финансово недоступным для массового скрининга.
Определив состав ассоциата можно назначать лечение, придерживаясь строгой очередности в лечении возбудителей, а половой партнер обязательно направляется к урологу, который специализируется на лечении ИПППП.
Если рассмотреть ассоциат, где условно присутствует полный спектр инфекционных агентов, то очередность лечения будет такой:
-- санация от трихомонадной инфекции с последующим строжайшим контролем излеченности различными методами (цитоморфологическим, двойным культуральным, отдаленный ПЦР контроль ) ;
-- лечение любых других инфекций начинают после убедительных отрицательных контролей по трихомониазу;
-- в последующем подвергается лечению хламидийная и мико-уреаплазменная инфекция;
-- завершает санацию противовирусная терапия.
Это длинный и сложный путь, который в большинстве случаев достигает поставленной цели, т. е. санации макроорганизма от половых инфекций.
Принципы лечения трихомонадной инфекции
- обнаруженная в ассоциате трихомонадная инфекция подлежит лечению первой;
- преимущественное применение антибиотиков в месячные или после слабого эстрогенного влияния;
- в период диагностики, лечения и контроля не применять оральные контрацептивы или заместительную гормональную терапию;
- на весь период лечения и контролей неприменимо любое использование местных антибактериальных средств.
На разработанном нами оригинальном методе циклической антибиотикотерапии следует остановиться отдельно. Она заключается в том, что цикл применения антибиотика, чередуется с циклом стимуляции вегетации трихомонады перед последующим циклом антибиотика. Количество таких циклов на период лечения индивидуально, но не менее трех. Это необходимо, чтобы каждый раз после применения антибиотика, превращать оставшиеся ее атипические формы в метаболически активные, поглощающие из внешней среды вещества, в том числе антибиотики, которые будут применяться в последующем цикле. Если эта задача не будет выполнена, то бесполезно применять самые высокие дозы антибиотиков или чрезмерно удлинять лечение, так как многие цистные формы практически не обмениваются веществами со средой обитания.
Первичным контролем является двойной культуральный метод с параллельным цитоморфологическим обследованием, проводимый не ранее, чем через две недели, после применения последнего антибиотика. После первых трех циклов терапии у женщин трихомонады не обнаруживаются в 65-70% случаев. У мужчин этот показатель приближается к 50%.
Методика лечения гонококковой инфекции традиционна. Претерпели изменения в сторону увеличения дозы антибиотиков и длительность терапии. При обнаружении группы Neisseria spp., интенсивность терапии как при гонококковой инфекции.
Лечение хламидий и микоуреаплазм не потребует от врача больших усилий и будет зачастую успешным, если удалось санировать организм от трихомонад. Повторное обнаружение этих инфекций после проведенного лечения подозрительно на не диагностированную или не долеченную трихомонадную инфекцию.
ВЫВОДЫ:
1. Причиной воспалительных заболеваний женских гениталий являются не отдельные возбудители, а микробно-протозойно-вирусные ассоциаты. Они характеризуются особенностями клинического течения и не являются суммой патологических составляющих отдельных инфекционных агентов.
2. Топический диагноз в гинекологии обязательно должен быть дополнен этиологическим. Пациентка не должна подвергаться антибиотикотерапии без обязательной детекции возбудителей, за исключением острых процессов.
3. Необходимо выработать современные лабораторные стандарты и критерии обнаружения для каждого возбудителя, с большой вероятностью подтверждающие или отвергающие наличие его в макроорганизме.
4. Гонорейная и трихомонадная инфекции все также значительно распространены в популяции, но изменили свои свойства в условиях ассоциатов, редко обнаруживаются рутинными методами и требуют особых подходов в диагностике и лечении.
5. Суммарный процент обнаружения отдельных инфекционных агентов у пациенток, обратившихся в женскую консультацию по трихомонадной инфекции составил 41,1%, гоноррейной-11,8%, хламидийной-14,5%, микоуреаплазменной-64,2%, папиломавирусной(только высокоонкогенной группы)-56,9%, цитомегаловирусной(из цервикального канала)-21,5%. Эти данные позволяют говорить о тотальном инфицировании женского населения половыми инфекциями.
6. Бактериальный вагиноз является типичным ассоциатом, часто с не диагностированным специфическим возбудителем в своем составе.
7. Трихомонадно-папиломавирусный ассоциат наиболее опасен по развитию CIN и раку шейки матки. Тип HPV 56 подозрителен на этиологический фактор развития фибромиомы матки
8. Лечение возбудителей из ассоциата раздельное, имеет строгую очередность и всегда начинается с лечения трихомонадной инфекции при ее наличии.
Где схемы Неймарка увидеть?? 
